尿失禁的临床诊治流程

    根据国际尿控协会（The International Continence Society，ISC）的规定，尿失禁是一种不自主经尿道漏出尿液的现象。临床医师在工作中可能遇到各种不同原因的尿失禁患者，如：充溢性尿失禁、急迫性尿失禁、男性前列腺术后尿失禁、女性压力性尿失禁，甚至老年性暂时性尿失禁等。因此在作出尿失禁诊断前，必须详尽了解患者的病史和一些特殊的体征检查。

    （一）诊断步骤

    第一步  根据尿液流出的部位，首先诊断或排除尿瘘。

    尿瘘是指女性生殖道与泌尿器官之间形成的异常通道，患者表现为不能控制的由阴道流尿，瘘孔较小时漏尿与体位有关；主要包括膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘、膀胱尿道阴道瘘、输尿道阴道瘘等。绝大多数尿瘘为损伤所致，其中膀胱阴道瘘最为常见。在我国，主要是难产损伤，其次为手术损伤，较少为其他损伤或感染所致。

    主要鉴别方法：（一）美蓝试验：目的在于检查肉眼难以辨认的膀胱阴道小瘘孔、多发性小瘘孔，或疤痕中瘘孔等；或鉴别膀胱阴道瘘与输尿管阴道瘘。方法：病人取膝胸卧位，通过尿道插入导尿管，将美蓝稀释液（2ml美蓝加入100～200ml生理盐水中）注入膀胱内，夹住导尿管。注入过程中，提拉阴道后壁，观察阴道前壁、前穹窿及宫颈口有无蓝色液体流出。自阴道壁有蓝色液流出者为膀胱阴道瘘；同时可知瘘孔数目及部位。如无蓝色液体流出，则应怀疑为输尿管阴道瘘或输尿管异位开口。（二）靛胭脂试验：目的在于诊断输尿管阴道瘘。凡经美蓝试验阴道无蓝色液体流出者，可静脉注入靛胭脂5ml，5分钟后观察阴道有无蓝色液体流出，有则可诊断输尿管阴道瘘；此法也可有助于诊断先天性输尿管口异位于阴道者。（三）膀胱镜检查：即使阴道内找到瘘孔，亦建议宜采用膀胱镜检查膀胱内瘘孔的情况，并明确瘘孔与输尿管口的关系，作为修补时的参考，以免在尿瘘修补时缝闭输尿管口。（四）静脉肾盂造影：先天性输尿管口异位开口者，影像学表现为可见两条伴行的输尿管，起源于肾脏上部的输尿管往往开口异位，同时伴有上部肾积水并萎缩；此外如为损伤所致的输尿管瘘还可明确输尿管损伤的侧别、部位及肾功能情况。

    第二步  进一步排除或诊断暂时性尿失禁。

    暂时性尿失禁是指由其他诱因引起的偶尔尿失禁，在老年人中常见， 大约1/3的老年性尿失禁为暂时性尿失禁，故对老年人应经常考虑。常见病因有：（一）发热/谵妄：患者常意识模糊或不清，是神经系统暂时性紊乱所致，一旦患者恢复神志尿失禁症状即缓解。（二）感染：有症状的尿路感染是暂时性尿失禁的一个原因， 老年人常活动不便， 出现暂时性急迫性尿失禁，感染控制后尿失禁即消失。（三）萎缩性尿道炎和阴道炎：在绝经后女性常可引起下尿路症状，引起的尿失禁通常以尿急为特点， 偶有烧灼痛，如同时合并尿道关闭功能不全，将加重压力性尿失禁的症状。（四）饮酒和用药：酒精和某些药物（α受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂以及某些抗肿瘤药等）也是导致老年人暂时性尿失禁的常见原因。（五）精神性疾病：抑郁症或终身的神经官能症也常易致暂时性尿失禁。（六）活动受限： 躯体缺陷， 身体被限制 （如卧床或坐轮椅）等因素限制了病人上厕所，可能导致出现尿失禁症状。（七）便秘：粪便嵌塞尤在老年病人可引起尿失禁，其机制可能有刺激了阿片类受体或膀胱和尿道机械性障碍，粪便嵌顿常表现为冲动性或充溢性尿失禁症状，典型者伴大便失禁。去除嵌塞粪常可恢复正常排尿。

    第三步  根据检查有无尿潴留体征，排除或诊断充溢性尿失禁。

    尿潴留是由于尿路有病理障碍或神经性功能障碍，从而导致大量尿液积蓄在膀胱中而不能排出或排出不畅，通常尿潴留的患者膀胱内大量尿液充盈，但又排不出，当膀胱内压超过尿道阻力时，即发生了尿失禁症状，称为充溢性尿失禁。临床体检耻骨上可见隆起，触诊表面光滑，具有弹性，叩诊呈浊音，体征不明显可通过超声检查见大量剩余尿，从而明确诊断。

    从尿动力学上其病因可分为两大类：梗阻型和非梗阻型。梗阻型是老年人较常见的病因，在男性常见于前列腺增生、尿道狭窄、膀胱或尿道结石以及肿瘤等疾病阻塞了膀胱颈或尿道而发生充溢性尿失禁；尤其是前列腺增生最多见，梗阻初期逼尿肌出现不稳定现象，导致尿频尿急，而梗阻晚期逼尿肌功能失代偿，出现大量剩余尿量，以至出现充溢性尿失禁。在女性充溢性尿失禁发生率明显比男性低，常见于正常衰老尿道弹性下降/粘膜萎缩导致的尿道中远端狭窄和膀胱出口梗阻（膀胱颈硬化、膀胱颈挛缩、膀胱肿瘤以及阴道前壁膨出而致的后尿道扭曲）。非梗阻型是指由排尿神经功能障碍（逼尿肌外括约肌协同失调、膀胱逼尿肌去神经化等）引起的充溢性尿失禁，尿动力表现为充盈期膀胱容量明显增大，感觉消失，顺应性良好，排尿期逼尿肌反射不能。常见病因有：脊髓损伤、脊髓肿瘤、蛛网膜下腔炎、脊髓痨、糖尿病性膀胱病变以及带状疱疹等；此类患者给与间歇性导尿是目前最理想的处理手段。

    以上两种类型充溢性尿失禁常可通过影像学、神经系统检查和尿动力学检查进行鉴别。

    第四步  根据有无强烈的尿意感，排除或诊断急迫性尿失禁。

    急迫性尿失禁是由于膀胱不自主收缩导致尿液被排出，有时可以排出大量尿液，甚至可以将膀胱全部排空，主要特征是强烈的、不能控制的排尿感觉和尿频。患者经常有“必须马上去厕所，但还没到门口就尿出来了”的感觉。

    急迫性尿失禁的病因较复杂，大致可分为两类：神经源性和非神经源性（包括继发性）。神经源性急迫性尿失禁主要是由于脊上神经系统病变（脑血管疾病、脑肿瘤、脑外伤以及帕金森病等）引起的逼尿肌反射亢进，一旦括约肌神经损伤或疲乏，不能抵抗逼尿肌反射产生的压力，即可导致急迫性尿失禁；如大脑感觉皮层中枢功能完全受损，这类抑制性反应也将消失，从而更加重尿失禁的症状。非神经源性急迫性尿失禁主要是由于膀胱内病变继发引起的，包括膀胱结石、肿瘤、感染、结核、异物、前列腺增生、间质性膀胱炎以及留置导尿管等，刺激增加膀胱的敏感性，引起逼尿肌的不稳定性收缩，从而产生尿失禁。如经过详细的检查仍为不明原因的膀胱不稳定，则称为特发性逼尿肌不稳定。

    无论是逼尿肌反射亢进还是逼尿肌不稳定在尿动力学检查均可表现为膀胱无抑制性的收缩 —— 膀胱充盈期逼尿肌收缩压大于15cmH2O即可诊断为逼尿肌无抑制性的收缩。（具体详见“尿频尿急”章节）

    第五步  根据有无正常排尿，排除或诊断真性尿失禁。

    真性尿失禁是指尿道括约肌的损伤或控制排尿神经功能的损伤，使尿道内压力始终低于膀胱内压力，导致尿液持续漏出，膀胱失去了正常排尿的功能，患者无正常排尿。

    造成真性压力性尿失禁的病因也很多，常见的病因有：（一）先天性疾病：尿道上裂、膀胱外翻等；（二）外伤：如分娩产伤和骨盆骨折等，造成尿道括约肌的损伤或控制排尿神经功能的损伤；（三）医源性：前列腺切除术后（国外前列腺根治手术后尿失禁发生率为5-10%，经尿道前列腺电切术后尿失禁的发生率为0.5-1%）、经阴道子宫切除术，阴道前壁手术，宫颈癌根治术以及盆腔内较大创伤的手术，均可破坏膀胱颈及尿道括约肌或平滑肌组织，使尿道关闭功能减退而发生尿失禁。其在尿动力学检查的特点是：尿道持续低压，尿道括约肌肌电图活动消失。

    第六步  根据咳嗽、奔走时有无漏尿排除或诊断压力性尿失禁。

    压力性尿失禁是指患者平时无尿失禁状态下，当腹压骤然增加时（如咳嗽、打喷嚏、大笑、举提重物等），尿液不自主地从尿道口流出。它是成年妇女常见疾病，男性少见（前列腺电切术后），可以发生在任何年龄，但以肥胖的中年经产妇为多。

    维持正常尿控的有三大因素：（一）完整的尿道括约肌功能，（二）正常膀胱颈、近端尿道的解剖结构的支持组织，（三）腹压增加时的代偿机制。该三大因素使尿道的内压大于膀胱压，尿液不会漏出。压力性尿失禁是指在没有无抑制性收缩的情况下，伴随腹内压的升高膀胱颈和后尿道的内压低于膀胱内的压力而产生漏尿的现象。压力性尿失禁的常见原因是盆底支持组织的薄弱膀胱颈、后尿道解剖位置的改变以及尿道固有括约肌功能障碍（ISD）既尿道自身关闭功能不全，使尿道前后壁不能紧密闭合提供合适的关闭压。

    临床根据症状程度压力性尿失禁可分为四度：一度，咳嗽等腹压增高时偶尔有尿失禁发生；二度，任何屏气或用力时均可发生尿失禁；三度，直立活动时即可发生尿失禁；四度，直立或斜卧位时都可发生尿失禁。

    常见病因有：（一）分娩及分娩：创伤压力性尿失禁多见于经产妇有难产史或第二产程延长、或施行经阴道手术分娩（如胎头吸引术、产钳、臀位产等）。（二）阴道及尿道手术：可能与手术中损伤尿道及尿道组织，手术后尿道的生理长度缩短，或与尿道阻力降低，关闭压下降有关。（三）尿道及尿道组织功能障碍：盆底阴道肌肉松弛变软弱，失去支托功能；绝经后发生者，多因女性激素减退，使尿道周围及盆底组织萎缩造成尿失禁。（四）膀胱膨出或子宫阴道脱垂：盆底支持组织的薄弱，膀胱颈、后尿道解剖位置改变从而导致尿失禁，这些患者中有15～30％有尿失禁。诊断：依靠病史和一些特殊检查（24小时排尿卡、膀胱颈抬高试验、棉签试验、膀胱尿道造影、尿动力学检查以及膀胱镜检查等）不难作出诊断。

    混合性尿失禁

    临床经常会碰到并不是单一症状的尿失禁，称为混合性尿失禁。其中以压力性尿失禁合并急迫性尿失禁最多见，可以表现为一种症状较为突出，两种尿失禁的症状可以互相影响，在治疗混合型尿失禁时往往比单纯性尿失禁要复杂和棘手。

    [治疗原则]

    尿失禁的治疗主要原则是治疗原发病，改善症状，防止感染，保护肾功能。尿瘘以手术治疗为主；暂时性尿失禁、梗阻型充溢性尿失禁以及继发性急迫性尿失禁都是以去除引起尿失禁的诱因和病因为主；特发性急迫性尿失禁以药物治疗、行为治疗和电刺激理疗等常见；神经源性尿失禁以间歇性导尿为佳，亦可外科手术治疗（尿流改道等）；真性尿失禁可考虑人工尿道括约肌治疗；压力性尿失禁轻度可行盆腔肌肉锻炼或经阴道电刺激理疗，中重度行吊带手术治疗。