小儿心力衰竭 疾病

典型症状

发绀 乏力 烦躁不安 腹痛 干咳 呼吸急促 呼吸困难 拒食 面色苍白 声音嘶哑

• 建议就诊科室：

  内科 心血管内科 其他科室 急诊科 重症监护室 ICU

• 易感人群：

  儿童

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  对症治疗 药物治疗 手术治疗 支持性治疗

常见问诊内容

氧分压 尿常规 多普勒超声心动图 二维超声心动图 心电图 血常规 血糖 肾功能检查 血压 血液酸碱度（pH） 动脉血气分析 血液电解质检查 血清肌酸激酶同工酶（CKI）

重点检查项目

1.血气及pH值 患儿不同血流动力学改变可有相应的血气及pH值变化，容量负荷过重，严重肺静脉充血，由于肺内右向左分流及通气-灌注功能障碍，使PaO2轻度下降，病情严重者，有肺泡水肿，出现呼吸性酸中毒;病情较轻者，只有肺间质水肿，代偿性呼吸增快则发生呼吸性碱中毒，体循环血量严重降低者，组织灌注不良，酸性代谢产物尤其乳酸积蓄，导致代谢性酸中毒，动脉血氧张力严重减低，如肺血流梗阻，大动脉转位畸形等，无氧代谢增加，虽然体循环血量不少，但氧释放到组织不足，也可导致代谢性酸中毒。 2.血清电解质 婴儿心力衰竭常出现低钠血症，血钠低于125mmol/L，反映水潴留，低氯血症见于用襻利尿药后，酸中毒时血钾水平可升高，用强效利尿药可致低钾血症。 3.血常规 严重贫血可导致心力衰竭。 4.尿常规 可有轻度蛋白尿及镜下血尿。 5.血糖 及血钙 新生儿患者应测定血糖，血钙，低血糖或低血钙均可引起心力衰竭。 6.心肌酶 心肌炎及心肌缺血者，肌酸磷酸激酶(CPK)，同工酶(CK-MB)可升高。 7.肾功能检查 8.X线胸片 对于评价心脏大小及肺血情况十分重要，根据房，室大小，肺血增多或减少，可协助做出病因诊断，并可显示肺淤血，肺水肿，胸腔积液及因肺动脉与心房扩大压迫支气管引起的左下肺不张，或继发性肺炎，婴儿正常的胸腺心脏影，可被误诊为心脏扩大，应予注意。 9.心电图 对心律失常及心肌缺血引起的心力衰竭有诊断及指导治疗意义。 10.超声心动图 心脏超声技术用于观察心脏大小，心内结构，大血管位置，血流方向和速度，心包积液及心功能测定，具有无创，方便，重复性好的优点，可在病床旁进行，对于病因诊断及治疗前后心功能估计十分重要，通常用二维超声心动图技术测定心功能，左室收缩功能指标有： (1)射血分数(Ejection Fraction，EF)：为心脏每次收缩时射出血量与心室舒张末期容量之比，其计算公式为：射血分数=(心室舒张末期容量-心室收缩末期容量)/心室舒张末期容量=心搏量/心室舒张末期容量它反映心室泵功能，心室收缩力愈强，则心量愈大，心室舒张末期残余血量愈小，即射血分数增高，正常值为0.59～0.75(0.67±0.08)，如低于0.5提示心功能不全。 (2)缩短分数(Shortening Fraction SF)：为心室收缩时内径缩短数值与舒张末期内径之比，其计算公式为：缩短分数=(心室舒张末期内径-心室收缩末期内径)/心室舒张末期内径它反映心肌纤维收缩期缩短的能力，心肌收缩的强弱 ，正常值为0.35±0.03，低于0.3提示心功能不全，舒张功能测定应用多普勒超声心动图，检测经二尖瓣和三尖瓣血流频谱，可清晰显示心室舒张充盈，E峰为快速充盈血流速度，A峰为心房收缩期血流速度，通过心室主，被动充盈频谱E和心房充盈频谱A，可测出其他充盈血流速度，速度-时间积分及相互间关系等，舒张性心衰频谱E波降低，而频谱A波可代偿升高，则E/A<1，正常E/A>1，如EF，SF正常，E/A<1则为舒张功能障碍，对有心衰的患儿，射血分数<50%，多普勒超声心动图心室充盈频谱E/A<1，即可初步作出舒张性心衰的判断。 11.心机械图，心导管和判断心功能测定检查 有些学者通过心机械图和心导管创伤性检查测定左室舒张功能认为相关性很好，在ACG中a/E-O，a/CO比率与左室舒张末压力(LVEOP)，舒张末容量的顺应性(dV/dpV)，左室比顺性(△V/△pV)等左室舒张顺应性指标密切相关，且不受心率和年龄的影响，是评定左室舒张功能较稳定的指标，如其比值增大，提示在室舒张功能和顺应性降低，判断心功能的血流动力学测定： (1)中心静脉压测定：可从静脉插管到右心房或上，下腔静脉近心端静脉中测压，正常值0.588～0.981kPa(6～10cmH2O)，当中心静脉压<0.49kPa(5cmH2O)，提示有效血容量不足，>0.981～1.18kPa(10～12cmH2O)，提示心功能不全或补液过多，过快。 (2)肺毛细血管楔嵌压：是血流动力学重要指标，经皮穿刺，采用顶端带气囊的漂浮导管(Swan-Ganz)气囊导管，送至右心房后，即向气囊内充入二氧化碳或过滤空气，使气囊膨胀，这样导管顶端气囊则漂浮于血中，受血流推动前进，漂浮到肺动脉并嵌入肺小动脉终末支，进行测压，在无肺血管病变时，肺嵌入压与肺静脉压一致，又因肺静脉与左房之间无瓣膜，故肺静压反映左房压，如无二尖瓣狭窄则左房压反映左室舒张末压，主要反映心脏前负荷，如压力升高提示左心衰竭的存在，正常为0.8～1.6kPa(6～12mmHg)，如PWP为2.4～2.67kPa(18～20mmHg)表示肺充血，2.8～3.33kPa(21～25mmHg)为轻，中度肺充血，3.47～4.00kPa(26～30mmHg)为重度肺充血，有发生肺水肿的可能，如大于4.00kPa(30mmHg)出现肺水肿。 (3)动脉压直接测量：心衰时，由于心输出量的急剧下降，致使动脉压低于必要的组织灌注压，因而组织灌注量下降，所以动脉压是心脏泵功能及组织灌注状况的重要指标，但当心排血量下降时，交感神经代偿性兴奋，外周动脉收缩，因此一般袖带血压 表测量血压时，不能反映动脉内压，因此须用桡动脉穿刺或插管直接测量，才可以正确反映左室后负荷。 (4)心排血量：心排血量指每分钟的心输出量，正常值5～6L/min，心衰时，心排血量减低。 (5)心脏指数：为每平方米表面积心排血量正常值每平方米为2.6～4.0L/min，心衰时减低。 (6)射血分数：左心室射血分数为反应心肌泵功能较敏感指标，射血分数(EF)=(舒张末期容量-收缩末期容量)/舒张末期容量。

诊断鉴别

诊断 1985年在全国小儿心力衰竭座谈会讨论和制定了临床诊断标准。 1.具备以下4项考虑心力衰竭： (1)呼吸急促：婴儿>60次/min;幼儿>50次/min;儿童>40次/min。 (2)心动过速：婴儿>160次/min;幼儿>140次/min;儿童>120次/min。 (3)心脏扩大：体检，X线或超声心动图表现。 (4)烦躁，哺喂困难，体重增加，尿少，水肿，多汗，青紫，呛咳 ，阵发性呼吸困难(2项以上)。 2.确诊条件：具备以上4项，加以下1项或以上2项加以下2项，即可确诊心力衰竭： (1)肝脏肿大：婴幼儿在肋下≥3cm;儿童>1cm;进行性肝脏肿大或伴触痛者更有意义。 (2)肺水肿。 (3)奔马律。 鉴别诊断 年长儿童有典型心力衰竭的症状和体征，一般无诊断困难，婴儿心力衰竭应与毛细支气管炎，支气管肺炎 相鉴别，婴儿心力衰竭时，心脏病理杂音可以不明显，尤其新生儿可无杂音，加上心动过速，肺部有干啰音和喘鸣音，常影响心脏听诊效果，轻度发绀，呼吸急促，心动过速，肝大 是心力衰竭和肺部感染的共性体征;肺炎合并阻塞性肺气肿 使横膈下降，可出现肝下移，造成肝脏增大假象，有时吸氧有助于对肺源性的或心源性的发绀的鉴别诊断;吸氧后肺源性发绀可减轻或消失，血氧分压 升高，氧饱和度正常，而心源性者则改善不明显，肺部满布湿性啰音，胸片表现肺部有片状阴影者，支持肺部炎症改变，心脏增大，杂音明显，有肺淤血的X线改变，则为心力衰竭，必要时进行心脏超声检查，心衰确诊后应进一步明确病因。