特发性室性心动过速 疾病

典型症状

恶心 头晕 心动过速 心悸 胸闷 血流动力学障碍 血压下降 晕厥

• 建议就诊科室：

  内科 心血管内科

• 易感人群：

  无特定人群

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 支持性治疗

常见问诊内容

乳酸脱氢酶(LDH 抗链球菌溶血素“O”试验 肌酸激酶 多普勒超声心动图 心电图 红细胞沉降率(ESR) 血常规 血氧饱和度(SaO2)

重点检查项目

主要依据心电图检查。 1.特发性室性心动过速的典型心电图特点 (1)LBBB型特发性室性心动过速：本型占特发性室性心动过速的70%，分为以下两型。 ①LBBB型非持续性特发性室性心动过速的心电图特点： A.反复发作短阵的单形性室性心动过速：每次发作系连续3个或3个以上的室性期前收缩，大多持续在30s内而自行终止，一般为连续3～20个室性期前收缩，故为非持续性室性心动过速。 B.室性心动过速的QRS波形状呈LBBB型：室性心动过速的第1个QRS图形与其后的QRS图形相同，QRS波时限>0.12s，但增宽的程度较小，以0.13～0.14s最多见，多在0.16s以内。 C.额面心电轴大多呈右偏，个别呈正常。 D.大多数患者发作时的心室率为110～160次/min，常无温醒现象，心室率大部分是规则而匀齐的，少数可不规则，有时在室性心动过速终止前其周长先有逐渐缩短。 E.发作与心率有关：当窦性心律快时很容易发作，运动可诱发，程序期前刺激诱发率低，静脉滴注异丙肾上腺素可诱发或便于程序期前刺激诱发。 F.大致判断右心室起源点：Ⅱ，Ⅲ，aVF导联如以R波为主者，起源于右心室流出道或游离壁，Ⅱ，Ⅲ，aVF导联以S波为主者起源于右心室流入道或心尖部。 G.发作间歇期常为窦性心律：也常有单个或成对室性期前收缩伴发，室性期前收缩与室性心动过速的QRS波形态完全一样。 H.信号平均心电图正常。 ②LBBB型持续性特发性室性心动过速： A.室性心动过速发作的次数并不频繁：每年发作5～40次，但每次发作持续时间长，为30s至数小时，多为0.5～24h。 B.室性心动过速发作时QRS波呈LBBB图形：QRS波时限增宽的程度较小，为0.12～0.16s(图2)，除aVR导联外只有aVL导联呈QS图形。 C.额面心电轴大多呈右偏 90°左右，或称之为下垂电轴，不会左偏。 D.心室率为130～250次/min，平均为180次/min，节律不太规则。 E.程序期前刺激对部分患者可终止或诱发LBBB型持续性特发性室性心动过速，有时仍需在异丙肾上腺素静脉滴注下进行，较易于成功。 F.大致判断右心室起源点：同非持续性特点。 G.发作间歇期心电图正常：可见同形室性期前收缩。 H.信号平均心电图正常。 LBBB型特发性室性心动过速的两个类型之间的关系：多数仅表现其中一种类型，少数患者可先为非持续性反复发作，然后又演变为持续性：另外一些患者先表现为持续性室性心动过速，然后自然停止发作，在两次发作之间又呈非持续性，然后经一长短不等的时间后不再发生室性心动过速，心律变为窦性。 (2)RBBB型持续性特发性室性心动过速：本型占特发性室性心动过速的30%，比LBBB型的发生率要低得多，绝大多数呈持续性，个别呈非持续性，其心电图特点如下： ①室性心动过速发作持续时间长：均在30s至数小时或数小时以上。 ②自发的或诱发心房，心室程序刺激的RBBB型特发性室性心动过速都是持续性单形性室性心动过速，QRS波均呈RBBB型(图3)，QRS>0.12s。 ③室性心动过速频率较快：为120～250次/min，平均为180次/min 。 ④发作间歇期少见同型室性期前收缩。 ⑤QRS波额面的心电轴85%呈左偏：约15%呈极度右偏，起源点大多位于左心室间隔左后分支处，少数位于左前分支处，另有起源于左心室游离壁，可伴电轴右偏，较少见，有部分起源于左心室流出道等。 ⑥aVL导联呈现R或RS图形。 2.特发性室性心动过速的特殊类型 (1)分支性室性心动过速：多见于青少年，一般检查未发现有器质性心脏病依据，反复发作室性心动过速，但发作时对血流动力学影响小，不恶化为心室颤动，可无特殊严重症状，既往常易误诊为室上性心动过速，由于维拉帕米治疗有明显效果，故认为其发生机制多为触发活动，与后除极有关，近年来电生理研究支持折返机制，心电图特点： ①室性心动过速发作时：QRS波的时限常≤0.12s，很少达到或超过0.14s。 ②QRS波多呈右束支传导阻滞伴左前分支或左后分支传导阻滞图形：起源点多位于左心室中下间隔部位，少数患者QRS波呈左束支传导阻滞伴有电轴左偏或右偏图形，起源点多位于右心室流出道或右束支高位。 ③心室率很少超过180次/min：室性心动过速终止后，心电图恢复正常，部分患者心电图可出现ST段下降和T波倒置，此即电张力调整机制所致。 (2)儿茶酚胺敏感性室性心动过速(catecholamine sensitive VT)：本型室性心动过速的发作与交感神经兴奋，肾上腺素分泌增多有关，运动和应激状态可诱发室性心动过速的发作，50%～70%的患者可通过运动试验诱发室性心动过速，静脉滴注异丙肾上腺素诱发室性心动过速发作是最可靠的诊断方法，程序期前刺激一般不能诱发或终止发作。 (3)特发性室性心动过速伴电张力调整性T波改变：心电图特点：当特发性室性心动过速，分支型室性心动过速发作过后恢复窦性心律时，心电图与心动过速发作前对比，相同导联T波转为倒置(即T波在Ⅱ，Ⅲ，avF，V3～V6导联倒置，振幅可深达0.1～1.0mV)，称为电张调整性T波改变(也可伴有ST段下移)，此系一过性改变，多在数天或十余天内恢复，发生机制尚不清楚，有人认为室性心动过速时心肌受累，心肌纤维拉长，即便停止室性心动过速，心肌复极也不正常，可导致T波改变。 (4)特发性室性心动过速伴传出阻滞：在少数情况下，室性心动过速时，室性异位起搏点周围发生传出阻滞，多为二度，呈2∶1，3∶2传出阻滞，导致R-R间期不等。 (5)特发性室性心动过速伴室房传导阻滞。

诊断鉴别

诊断 1.有反复发作的心动过速病史。 2.临床可无症状，也可出现心悸，胸闷，头昏 等，但无晕厥。 3.经全面检查均无器质性心脏病依据。 4.心电图表现为单形性室性心动过速 QRS波形呈LBBB型非持续性室性心动过速时，电轴右偏(+90°左右)个别正常或左偏；呈LBBB型持续性特发性室性心动过速时电轴右偏，个别左偏，呈RBBB型持续性特发性室性心动过速时，电轴左偏，伴右偏者很少见。 5.维拉帕米或普罗帕酮静脉注射大多可终止室性心动过速。 鉴别诊断 1.特发性室性心动过速与病理性阵发性室性心动过速 的鉴别：两者的心电图表现虽同属单形性室性心动过速，其心电图特点有类似之处，但病因及临床意义却决然不同，两者鉴别并不困难，心律失常 的鉴别诊断必须结合临床全面分析，病理性阵发性室性心动过速的特点是：①90%以上患者有器质性心脏病，70%～80%发生在冠心病 患者；②心电图上常有缺血性ST段压低，T波异常或心肌梗死 图形；③程序期前刺激可诱发出持续性室性心动过速，被诱发者其猝死 率高；④预后严重，而特发性室性心动过速多发生在正常人，绝大多数患者预后良好。 2.LBBB型特发性室性心动过速与心肌梗死后病理性阵发性室性心动过速及心律失常性右心室发育不良性室性心动过速在心电图上的鉴别 (1)LBBB型特发性室性心动过速QRS额面心电轴大多数为右偏，少数为正常或左偏；而心肌梗死后病理性阵发性室性心动过速心电轴大多为左偏：致心律失常性右心室发育不良性室性心动过速大多为左偏，少数为正常。 (2)LBBB型特发性室性心动过速aVL导联呈QS型，而心肌梗死后病理性阵发性室性心动过速aVL导联呈R型；右心室发育不良aVL导联呈R或S型。 (3)LBBB型特发性室性心动过速肢体导联R波振幅总和≥40mV者占70.9%，不出现QR型(但偶有例外)，而病理性阵发性室性心动过速肢体导联R波振幅≥40mV者仅占5%，并有75%的患者出现QR图形，右心室发育不良≥40mV的仅占20%。 3.与阵发性室上性心动过速 伴室内差异传导的鉴别 由于特发性持续性室性心动过速的发作呈阵发性，而且持续时间长，所以在年轻患者常误诊为阵发性室上性心动过速，此时的鉴别主要依据有无房室分离，如伴有则提示为特发性室性心动过速，可做食管导联心电图，以充分显示房室分离。