输卵管妊娠 （异位妊娠，宫外孕） 疾病

典型症状

不全流产 出冷汗 恶心 反复出血 腹肌强直 腹痛 宫腔积血 面色苍白 内出血 输卵管肿大

• 建议就诊科室：

  妇科 妇产科 妇产科学

• 易感人群：

  女性

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  手术治疗 药物治疗 支持性治疗

常见问诊内容

妊娠试验 妇科超声检查 腹腔镜

重点检查项目

一、腹部B超 超声检查作为一种影象诊断技术，具有操作简便，直观性强，对人体无损伤，可反复检查等优点，但超声图象复杂，检查人员的技术与经验有较大悬殊，误诊率可达9.1%。 (一)宫内图象：宫内无妊娠囊，无胎芽及胎心原始搏动，但假妊娠囊声象图发生率约20%，系妊娠所致子宫内膜蜕膜化和宫腔内少量的贮留血液，一般轮廓不清楚，层次不完全，边缘不规整，不随妊周增大，有时反而缩小，仔细观察是可以鉴别的。 (二)宫旁包块或/及子宫直肠陷凹积液特征：宫外包块一般是妊娠囊，血肿及周围粘连的肠攀所组成。 1、输卵管妊娠破裂前，在宫旁见到一形态不规则，边缘模糊的低回声区，妊娠囊发育到一定程度，在低回声区内可见圆形或椭圆形妊娠囊暗区，少数病例甚至可看到囊内胎芽及原始胎心搏动，为诊断异位妊娠的确凿证据，据报道，看到前者占20%，胎心搏动者占12%。 2、发、生输卵管妊娠流产时，血液从输卵管伞端流出，在宫旁包块和子宫直肠陷凹内见到少量游离液体，呈无回声或低回声暗区。 3、发生输卵管妊娠破裂时，妊娠囊经输卵管破口逸出早期，由于出血宫旁可见高回声区包块，内部回声分布紊乱，回声增强，妊娠囊包在血肿中，极少数病例可见到妊娠囊回声，甚至可见到胎芽及原始胎心搏动，如破裂时间较长，破口反复出血形成增大的宫旁包块，内部回声紊乱，反射强度不一，边缘增厚，临床上所见的陈旧性宫外孕。 (三)输卵管间质部妊娠在孕卵穿破入肌层之前，可见妊娠囊被包绕在增厚肌层内，其声象与子宫残角妊娠相似，两者较难鉴别。 二、测定绒毛膜促性腺激素 测定绒毛膜促性腺激素的技术近10多年来有了较大的改进，应用hCGβ亚单位放射免疫法能正确地测定早期妊娠，为诊断异位妊娠的较好方法，绒毛中的合体细胞，分泌绒毛膜促性腺激素，由于输卵管粘膜，肌层极薄，不能供给绒毛细胞所需的营养，异位妊娠在血浆中的β-hCG浓度较低，β-hCG放免法可测出第九天孕卵存在与否，在正常妊娠早期，每1.2～2.2天β-hCG量增加1倍，而86.6%的异位妊娠，其倍增时间缓慢，且其β-hCG的绝对值亦低于正常妊娠。 三、后穹窿穿刺 为目前诊断异位妊娠应用比较广的方法，如抽出为脓或浆液性液体，则可以排除输卵管妊娠，但若未抽出液体，亦不能排除输卵管妊娠，如肿块硬，不容易抽出内容物时，穿刺前可先注入生理盐水少许，再抽吸，如回抽之盐水呈红褐色，混有细小的血块，即可证实为陈旧性血肿，如抽出之血液系误穿入静脉中者，则放置短时间后血凝固，输卵管妊娠所致者则不凝。 为进一步提高后穹窿穿刺的诊断价值，还可将后穹窿穿刺血与末梢静脉血进行化验对比，前者血沉减慢，为血小板减少可靠的依据，不论输卵管妊娠流产抑破裂，也不论其发作的久暂，后穹窿穿刺血的血沉均明显变慢，平均慢12.1mm;血小板也显著减少，平均少10万，与此相反，误穿血管血与末梢血管血的血沉和血小板几乎完全一致。 四、腹腔镜 一般的宫外孕经上述检查均可确诊，对不典型的病例应用腹腔镜检查价值大，可详细观察宫外孕的部位和周围脏器的关系和粘连状态，在某些病例且可同时手术。 腹腔镜所见：输卵管妊娠着床部位呈肿瘤状，呈暗赤色，膨隆，表面血管增生怒张，如腹腔内有出血，视野发暗，又有凝血块附着，观察妊娠着床部稍困难时，腹腔内可用生理盐水充分洗净使视野清晰，易于观察到着床部位，同时可将腹腔内的血液及血凝块迅速吸净，确保良好的视野。 五、诊断性刮宫 借助诊断性刮宫，以观察子宫内膜变化，仅见蜕膜而未见绒毛，可以排除宫内妊娠。 此外，在异位妊娠，子宫内膜呈非典型增生近似子宫内膜癌的改变者约占10～25%，腺体高度弯曲，呈锯齿状，细胞浆泡沫状，核浓染，参差不齐等，如过度分泌型子宫内膜，即所谓阿瑞斯—斯塔列反应也有一定诊断意义，但患者就诊时，多已有较长时期子宫出血，内膜甚至已恢复到非妊娠状态，故诊断性刮宫对于宫外孕的诊断有很大局限性。 六、子宫输卵管碘油造影 应用于输卵管妊娠中绝前诊断有一定价值，即在输卵管未破裂前，行子宫碘油造影，有以下特征： (一)子宫象呈弛缓扩张，由原来的三角形变成球形。 (二)看不见颈管象。 (三)拔除碘油造影之导管，造影剂不流出。 以上3点与宫内妊娠的碘油造影象相同，并有以下的特点与宫内妊娠不同。 (一)子宫象中不见着床部缺损象。 (二)宫腔边缘凹凸不平。

诊断鉴别

诊断 典型病例具有急性腹痛 ，短期闭经及不规则点滴阴道流血，且多有原发或继发不孕史；检查时患侧输卵管胀大压痛；内出血多时，则出现失血性休克，对诊断仍可疑者，可采用辅助检查方法进行诊断。 在输卵管妊娠未破裂前，一般没有明显的症状，有的患者有早期妊娠反应 ，即食欲不振 ，恶心 呕吐，偏食等，有的患者有一侧阵发性下腹部隐痛，双合诊子宫无明显胀大或稍胀大，其一侧有包块，压痛，疑为输卵管妊娠而进一步作有关辅助检查而确诊，由于上述特点无明显停经 史，无不孕史，少量阴道流血误认为宫内节育器的副反应，因而误诊率高，误诊更增加本病的危险性，早期诊断的关键在于，妇产科医师及妇女保健工作者思想上保持高度警惕，①放置IUD后出现不规则阴道少量流血，下腹痛 ，不论有无停经史，均应在治疗IUD副反应的同时，排除异位妊娠，作必要的检查，并告知患者自我监护，如腹部剧痛 或大便坠痛应随诊，掉出组织可带来，经医生检查后送病理检查是否为蜕膜组织；②带器妊娠人工流产手术时吸空，应复查妊娠试验及B超检查以期在破裂前诊断明确。 鉴别诊断 一、早期妊娠流产 流产腹痛 多较缓和，部位多在下腹中央，阵发性，一般阴道流血量多，阴道流血多少与全身失血症状相符合，腹部无压痛或稍有压痛，一般无反跳痛，无移动性浊音 ，阴道检查子宫颈无举痛，后穹窿不饱满，子宫大小 与闭经 月数相符，子宫旁无包块，对已有子女或流血较多者，可与患者及家属说明，行诊断性刮宫。 二、急性输卵管炎 无闭经史及早孕现象，无休克 征，体温升高，腹肌紧张，下腹两侧均有压痛，阴道检查后穹窿不饱满，子宫正常大，两侧附件处常有增厚，包块及压痛，有时一侧显著，后穹窿穿刺有时可抽出脓液，白细胞及中性分类高，妊娠试验 阴性，特别是出血性输卵管炎 ，不仅有下腹部压痛反跳痛，且有时可出现移动性浊音，后穹窿穿刺可抽出新鲜血液，术前难以鉴别，往往剖腹术后才明确诊断，但据报道，患者多数有近期人工流产史，hCG阴性，如内出血多者（有报道，多至大于1200ml者）剖腹探查 也是必要的，可见输卵管增粗，充血水肿 ，见鲜血从伞端流出，病理为急性炎症，未见绒毛。 三、急性阑尾炎 无闭经及早孕现象，无阴道流血，腹痛多由上腹部开始，然后局限于右下腹部，常伴有恶心，呕吐，无内出血症状，检查右下腹肌紧张，阑尾点压痛反跳痛，无移动性浊音，阴道检查子宫颈无举痛，子宫正常大，如果阑尾炎症扩散波及右侧输卵管或范围更广，可有右侧附件压痛，或双侧压痛，否则两侧附件无明显发现，妊娠试验阴性，体温高，白细胞数增多。 四、卵巢囊瘤蒂扭转 有腹部包块 史，如扭转自行缓解，腹痛为一过性；扭转后形成囊内出血，则腹痛呈持续性，但压痛，反跳痛仅局限于包块上及其周围，无移动性浊音，阴道检查子宫旁有压痛性囊肿，无闭经史及早孕现象，无阴道流血史，但应注意早孕往往促使已存在的卵巢瘤蒂扭转。 五、黄体破裂 多发生在月经前期，且往往发生在性交之后，而无闭经及早孕现象，无阴道流血，腹痛性质及体征同输卵管妊娠破裂，妊娠试验阴性。 六、巧克囊肿破裂 该病多发生在年轻妇女，易发生自发破裂，引起急性腹痛，但无闭经及早孕现象，无阴道流血，过去史可能有渐进性痛经 ，有盆腔包块史。