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强直性脊柱炎 (AS,类风湿性脊柱炎,畸形性脊柱炎,强直型脊柱炎) 疾病

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强直性脊柱炎的治疗内容

治疗方式:

药物治疗 支持性治疗 手术治疗

治疗内容:

(一)治疗 强直性脊柱炎虽无特效治疗方法,但早期治疗可缓解疼痛和减轻脊柱强直,抑制症状发展,预防畸形,后期治疗在于矫正畸形和治疗并发症,若为早期病人,应嘱其不要总是卧床休息,而要尽可能背靠椅子挺直背坐着,必要时可根据情况挺直腰站立,要睡硬板床,不垫枕头,以免脊柱和颈椎变形,本病同其他炎症性疾病一样,应适当休息,休息期间要进行适当活动,散步,绝不要整天卧床,夜间睡觉时,可用镇静剂,以促使睡眠。 1.治疗原则 强直性脊柱炎的治疗目的是减缓疼痛和僵硬感,有研究表明,强直性脊柱炎患者患病20年后,85%以上患者每天仍有疼痛和僵硬感,超过60%患者需服用药物治疗,病人的教育对成功的治疗至关重要,病人必须了解,尽管疼痛和僵硬感,通过适当的非类固醇类抗炎药治疗会得到很好控制,但定期做治疗性体育锻炼对减少或防止畸形和残废是最重要的治疗方法,病人必须直立行走,定期做背部的伸展运动,睡硬板床并去枕平卧,最好是仰卧或伸背俯卧,避免卷曲侧卧,劝告病人戒烟,定期做深呼吸运动以维持正常的胸扩展度,游泳是强直性脊柱炎病人最好的运动方式,戴上潜水镜和通气管能使颈部明显屈曲畸形的患者做自由泳运动,虽然经常性的身体锻炼和NSAID药物方案成功地治疗了大多数强直性脊柱炎患者,仍有部分患者需要服用缓解病情的抗风湿药物。 心脏并发症可能需行动脉瓣置换或植入起搏器,肺尖纤维化虽不容易处理,但很少需要手术切除,颈椎受累可导致颈部各种运动明显受限,但寰枕和寰枢关节不会完全强直,还可允许一定程度的头部旋转和点头动作,特殊的宽视野镜对这样的患者很有用,同样,特殊的多棱镜可增加由于严重驼背行走时不能向前看的患者的视野,在极个别病情发展至晚期的患者,手术治疗很有帮助,全髋置换术可产生良好的效果,能部分或完全纠正病人因严重髋关节病变引起的残废,椎体楔形骨切除可用于有严重驼背患者,但要承担相对较高的偏瘫的风险,强直性脊柱炎的强直性骨质疏松非常容易引起骨折,即使是相对轻的外伤,包括患者回忆不起来的外伤也是如此,骨折线常是横贯性的,颈椎是最容易发生骨折的部位,常在颈5~颈6或颈6~颈7水平,且不容易被X线检查发现,磁共振成像对发现骨折有帮助,在任何晚期的强直性脊柱炎患者,一旦其主诉轻伤后有颈痛或胸痛,就要注意排除骨折,骨折可能引起脊柱椎间盘炎(椎间盘椎体破坏)和假关节形成,据报道强直性脊柱炎患者脊柱椎间盘炎的发生率是5%~6%,最常见的部位是胸1~腰1,但脊柱椎间盘炎可在没有外伤的情况下自发形成,有一半的患者无症状,一些患者需要卧床休息,局部制动,而不是锻炼,以助于形成纤维化和融合,这可能是少数需用支架固定的例子之一。 2.药物治疗 (1)非类固醇抗炎药物(NSAID):目前治疗强直性脊柱炎的主要药物仍是NSAID,无论是急性发病还是在慢性病程中,都可用,NSAID来改善脊柱或是外周关节疾病的症状,所有NSAID均可减缓疼痛(后背痛,骶髂关节痛,外周关节炎引发的疼痛和间或出现的足跟痛)和僵硬感,尚未证实NSAID对骨性强直的进展过程有何种影响,NSAID的主要问题仍是胃肠道副作用和肾脏损伤,需要研制副作用更小的新药,有一项研究评估了塞来昔布对强直性脊柱炎的短期疗效,在这项随机的安慰剂对照研究中,246个活动期的强直性脊柱炎患者分别服用了安慰剂(n=76),塞来昔布(n=80)100mg,2次/d或酮洛芬(酮基布洛芬)(n=90)100mg,2次/d,6周后塞来昔布和酮洛芬组的疼痛和功能状态改善均明显优于安慰剂组,塞来昔布组,略优于酮洛芬组。 (2)糖皮质激素:口服皮质激素在强直性脊柱炎的长期治疗中毫无价值,因其副作用大,且不能阻止强直性脊柱炎的病程,顽固性肌腱端病和持续性滑膜炎可能对局部皮质激素治疗反应好,眼前色素膜炎,可以通过扩瞳和以激素点眼得到较好控制,对难治性虹膜炎可能需要全身用激素或免疫抑制剂治疗,对外周关节炎可行关节腔内注射糖皮质激素治疗,同样,对那些顽固性的骶髂关节痛患者,CT引导下的骶髂关节内注射类固醇激素技术上可行,在一项历时6个月的开放性双盲-安慰剂对照的研究中,10例有明确骶髂关节炎症(其中有3例是双侧疼痛)参与了研究,强直性脊柱炎患者分为两组,其中一组骶髂关节内注射1.5ml长效激素(相当于62.5mg泼尼松),对照组注射同体积生理盐水作为对照,分别由医生和病人进行双盲评价(采用V强直性脊柱炎10cm记分法),结果表明,药物起效时间是1~15天,其中8/13个患者在前3天内起效,注射第一月后,85%的药物组患者取得了良好的疗效,第六个月,58%的患者骶髂关节症状仍保持缓解,疼痛指数下降了33%(P<0.05),该试验中,单足跳是临床特点中长期改善最为明显的,该研究表明,骶髂关节局部注射类固醇激素有良好耐受性和疗效,与对照组相比,治疗组的各项观察指标均明显改善,类似足跟痛样的肌腱端病也可局部注射类固醇激素来进行治疗,近年来国内也有一些类似的报道,对强直性脊柱炎患者有较好的疗效。 (3)缓解病情药物:通常情况下,很少用缓解病情药治疗强直性脊柱炎,当NSAID治疗不能满意地控制病情,患者对NSAID耐受性较差,或者当患者出现了如关节外症状等严重情况时,才考虑应用缓解病情药。 ①柳氮磺吡啶(柳氮磺胺吡啶)(SSZ或SASP):自1984年以来,SSZ在全世界广泛用于治疗强直性脊柱炎,其基本原理在于强直性脊柱炎患者有回肠炎症以及强直性脊柱炎和炎性肠病(克罗恩病和溃疡性结肠炎)有相关性,对应用SSZ治疗强直性脊柱炎的疗效的荟萃分析结果显示,SSZ(1.0g,2次/d)对强直性脊柱炎患者的晨僵时间,程度及腰痛程度以及血清IgG水平的改善优于安慰剂,对磺胺类过敏者不一定不能服用本药,到目前为止,只有SSZ被证实治疗强直性脊柱炎有效,且该药主要对患者的外周关节有效,但对脊柱和肌腱端病无效或效果不佳,而其他治疗药物(青霉胺,抗疟药以及金制剂)都没能证实可使强直性脊柱炎患者受益。 ②甲氨蝶呤:一种叶酸拮抗剂,广泛用于治疗RA,最近的两项开放性研究评估了甲氨蝶呤对顽固性强直性脊柱炎患者的疗效,一项历时3年的研究发现,17例强直性脊柱炎患者对甲氨蝶呤治疗反应良好,仅外周关节炎和虹膜睫状体炎无变化,重要的是,影像学检查未发现强直性脊柱炎患者脊柱和骶髂关节有加重趋势;另一项研究历时1年,观察了甲氨蝶呤对34例有脊柱病变强直性脊柱炎患者的疗效,其中53%的患者临床症状有改善,并减少了NSAID剂量,ESR降低,特别是外周关节炎症状明显改善,但脊柱症状没有变化,需进行安慰剂一对照试验来确定甲氨蝶呤对强直性脊柱炎的疗效。 ③帕米膦酸盐(Pamidronate):帕米膦酸盐是一种二膦酸盐类药物,有抑制骨再吸收作用,常用来治疗代谢性骨病(如Paget”s病,转移性的骨病和高钙血症)及多发性骨髓瘤,最近的研究发现它还可抑制IL-1,肿瘤坏死因子-α和IL-6等细胞因子产生并且可以抑制关节炎动物模型的炎症反应,最近的一项开放性研究评估了该药对顽固性强直性脊柱炎的疗效,16例患者分成两个剂量组,第一组有8例患者,每月静脉注射1次30mg帕米膦酸盐,持续3个月,随后3个月内,每月再静脉注射1次60mg;第2组8例患者,则只给予每月1次60mg静脉注射治疗,连续3个月,最后评估该药物对疾病活动性及患者功能等临床指标BASDAI,BASFI和实验室炎症指标(ESR),第1组中,上述指标均有显著改善,第2组中,只有对髋关节和脊柱活动度的量化评估的BASMI有一定改善,第1组血沉进行性下降,到第6月评估点止,下降最显著,因此,该研究表明帕米膦酸盐有抗炎作用,可改善活动性强直性脊柱炎的脊柱症状,但这是一项无对照研究,上述研究者接着又采用双盲对照试验比较了另外38例强直性脊柱炎患者,每月给予60mg帕米膦酸盐和10mg(其作用等同于安慰剂)的差异,研究进行了6个月,结果显示60mg剂量组临床和功能指数均大大改善,而其炎症指标(ESR,CRP)却无显著变化,该研究结果肯定了先前的研究结果,帕米膦酸盐能使活动性强直性脊柱炎患者受益。 ④抗肿瘤坏死因子-α单克隆抗体:肿瘤坏死因子-α在免疫反应中具有介导炎症和免疫调节作用,其效应包括激活淋巴细胞,释放其他细胞因子(如IL-1,IL-6),前列腺素和金属蛋白酶;也可以促进血管形成和调节黏附分子作用,在强直性脊柱炎患者骶髂关节活检组织中,发现大量肿瘤坏死因子-αmRNA表达说明肿瘤坏死因子-α参与了强直性脊柱炎的发病机制,强直性脊柱炎患者血清中肿瘤坏死因子-α水平高于非炎性下腰痛患者,此外,强直性脊柱炎和脊柱关节病患者具有的亚临床肠道炎性病变和克罗恩病相似,而抗肿瘤坏死因子-α治疗对克罗恩病有效,因此,抗肿瘤坏死因子-α治疗对强直性脊柱炎同样奏效。 已用于治疗强直性脊柱炎的抗肿瘤坏死因子-α药物有单克隆抗体(infliximab),它是一种人/鼠IgG1κ同型链上的嵌合性中和单克隆抗体,有两项开放性试验试验研究评价了该药对强直性脊柱炎的疗效,第一个试验验证了该药对11例有严重疾病活动性的难治性强直性脊柱炎患者的疗效,患者分别在第0,2和6周静脉输注Infliximab,剂量为4mg/kg,结果表明,参试患者在疾病活动性,功能和疼痛记分(BASDAI,BASFI,BASMI)和生活质量方面,均有显著改善,血清炎症标记物(ESR,CRP和IL-6水平)显著降低,该研究还采用磁共振(MRl)来了解脊柱炎症情况,患者入选时,5例患者中的3例有脊柱炎性活动,经3次注射后的6周内,脊柱的动态MRI检查发现炎症有所减轻或无变化,21例脊柱关节病患者参与了另一项试验,其中包括10例强直性脊柱炎,9例银屑病关节炎和2例分类未定的脊柱关节病,分别采用与第一个试验同样的治疗,观察方案,最后,所有患者的脊柱,外周关节症状均得以改善,血清中炎症标记物也显著下降,第一次注射3天后,就可观察到症状的改善并且一直持续3个月,本治疗耐受性好,无严重副作用(仅在个别病例观察到了诸如头晕,头痛,疲劳,腹泻和心悸),两项试验均明确支持抗肿瘤坏死因子-α治疗强直性脊柱炎非常有效,但这两项试验只是对抗肿瘤坏死因子-α治疗短期疗效(3月时间)进行评价,没有设对照组,也未作随机化处理,仍需进行长期随访的大规模,双盲对照试验。 ⑤沙利度胺(thalidomide):沙利度胺有特异性免疫调节作用,它能抑制单核细胞产生肿瘤坏死因子-α,也能协同刺激人T淋巴细胞,辅助T细胞应答,还可抑制血管形成和黏附分子活性,体外试验可抑制由脂多糖刺激的单核细胞产生IL-12,因此,其免疫调节作用能够使其不仅有助于治疗多种疾病,如感染性疾病(麻风和HIV疾病),恶性疾病(多发性骨髓瘤),而且也可以治疗炎性和自身免疫病(炎性肠病和RA),肿瘤坏死因子-α在感染性和自身免疫病的发病机制中起重要作用,因此治疗这些疾病的机制主要与其抑制肿瘤坏死因子-α产生有关。 沙利度胺(反应停)对强直性脊柱炎的疗效在同时具有脊柱和外周关节疾病的2例严重的顽固性强直性脊柱炎患者身上得到了验证,患者的临床症状显著改善,与症状相平行的炎症参数(ESR和CRP水平)下降,由于出现了白细胞减少症,沙利度胺剂量由300mg/d减至200mg/d,国内观察表明,200mg/d沙利度胺对19/24例难治性强直性脊柱炎患者有效,主要通过调节致炎因子基因如肿瘤坏死因子-α,IL-1β,IL-6,MIP等的表达而发挥作用,主要副作用包括困倦,口苦,头皮屑增多和口干,未发现外周神经疾病和白细胞减少症,沙利度胺因其致畸性而受到关注,有生育能力的女性需采取严格的避孕措施。 ⑥阿米替林(Amitriptyline):阿米替林是一个三环类抗抑郁药物,有5-羟色胺和抗胆碱酯酶活性,主要有镇静,止痛和催眠作用,有研究证明,小剂量的阿米替林可用于治疗纤维肌痛,疲劳感,该药物本身并无抗炎作用,但却是小剂量NSAID治疗最好的辅助治疗方式,研究发现,疲劳是大多数强直性脊柱炎患者的主要症状,严重的疲劳感会导致强直性脊柱炎患者活动能力降低,引起晨僵感和疼痛加重并有明显的睡眠障碍,最近一项研究观察了小剂量阿米替林(30mg/晚)对100例强直性脊柱炎患者的疗效,结果发现,与安慰剂组相比,阿米替林组所有的评估指标均得以明显改善,安慰剂组只有疼痛,晨僵和BASFI有所改善,阿米替林组睡眠得以改善患者的数量远远高于安慰剂组(分别是66%和20%,P<0.001),结果证明,小剂量的阿米替林耐受性好并可显著改善睡眠状况,虽然阿米替林提高了强直性脊柱炎患者睡眠质量,但晨僵感并没有加重,事实上,患者的关节僵硬症状得到了显著改善,因此,阿米替林,用于治疗强直性脊柱炎的最大优势在于它可促进睡眠的完整性,并由此减轻疲劳感。 3.放射治疗:因放射治疗副作用较大,容易引起白细胞下降和放射病,故目前较少应用,但应用小剂量多次照射,对缓解症状和延缓畸形发生确有一定疗效。 4.外科治疗:已发生关节畸形并达半年以上者,可根据具体情况手术治疗: ①肌腱松解术:对关节尚能活动,畸形是由于关节周围软组织挛缩造成的患者,常用肌腱切断术和肌腱延长术,必要时可再加用关节囊切除术及其他软组织松解术。 ②骨关节手术:对关节强直是畸形造成的患者,可施行下列手术: A.切骨矫形术:在近关节处切骨,然后将肢体置于功能位,此项手术最多用于髋关节畸形,矫正驼背畸形,可用脊椎切骨术,于腰3与腰4部位进行,手术先切断切除部位的棘突,椎板和关节突,然后以手法将脊柱压直,术后用接骨板内固定棘突,或嘱病人在石膏床上休息6~8周,有髋关节畸形者不宜采用脊椎切骨术。 B.关节融合术若关节强直不够坚固,并在活动时产生疼痛,或关节畸形不能用上述方法矫正时,可考虑采用关节融合术。 C.关节成形术:双侧髋关节均发生强直时,应行双侧或单侧关节成形术,效果较为满意的是不锈钢帽成形术,另外,亦可考虑Batchelor假关节术。 5.并发症的治疗: ①眼部治疗:为了预防虹膜炎发展为青光眼和失明,可局部或全身应用阿托品和糖皮质激素治疗。 ②心脏病治疗:主动脉瓣关闭不全,充血性心力衰竭,心脏扩大,心脏传导阻滞的治疗,与其他原因造成上述心脏异常的治疗相同,有手术指征时,可考虑手术治疗。 ③肺部并发症治疗:并发细菌或霉菌感染时,可应用有效的抗生素或抗霉菌制剂。 ④其他:当颈椎畸形压迫神经时,可手术切除骨板,解除压迫症状。 6.中医治疗 (1)辨证论治: ①肾虚督寒: 主症:腰骶,脊背疼痛,痛连颈项,背冷恶寒,肢节游走性疼痛,酸楚重着,或晨起腰骶,项背僵痛,或僵硬弯曲,活动不利,得温痛减,舌苔薄或白,脉沉弦或细迟。 治法:补肾强督,温经散寒,活血化瘀。 方药:补肾强督治旭汤加减。 川续断15g,金狗脊40g,淫羊藿10g,炒杜仲15g,鹿角霜(或胶)10g,制附片12g,桂枝10g,骨碎补10~20g,生熟地各12g,赤白芍各10g,生薏苡仁30g,伸筋草30g,白僵蚕12g,地鳖虫10g,知母15g,麻黄3~9g,干姜6~9g,羌,独活各10g,草乌9g,防风10g,牛膝18g。 临床体会:娄多峰认为此证病人素体肾气不足累及督脉,督脉与足太阳经在风门交会,辅助太阳经起卫外作用,督脉通,卫阳振,腠理致密,邪不能犯,当肾气不足,风寒湿邪乘虚而入,郁而不化,影响督脉致气血凝滞,经脉痹阻,故发为腰背痛,临床上除太阳经症状外,还有项背挛急,作冷作痛等督脉受累的特征,正如《内经》所述“督脉为病脊强反折”,此为强直性脊柱炎的早期阶段,以肾虚为本,寒盛为标,属本虚标实之证,寒邪入肾,内舍于督,故治以补肾强督,祛寒,化湿通络之法。 ②肝肾两虚,筋骨失荣: 主症:腰背疼痛,腰骶及项背强直畸形,活动功能障碍,胸廓不张,低热形赢,腰膝酸软,头晕目糊,耳呜耳聋,畏寒肢冷,阳痿,面色苍白,舌质略红,少苔或薄白,脉沉细数,尺脉弱。 治法:滋补肝肾,壮骨荣筋。 方药:健步虎潜丸合补肾强督治旭汤加减。 骨碎补20g,补骨脂10g,羌,独活各10g,生,熟地各12g,赤,白芍各10g,白蒺藜10g,山萸肉10g,乌蛇10g,蜈蚣3条,炙山甲9g,威灵仙12g,桂枝12g,络石藤30g,鸡血藤30g,寻骨风10g,松节15g,川断18g,制附片10g,伸筋草30g,地鳖虫9g,炒黄柏10g,红花10g。 ③督脉邪壅,久郁化热: 主症:背脊钝痛,腰,股,髋部酸着重滞,甚或掣痛欲裂,脊柱强直,畸形,活动严重障碍,形体消瘦,五心烦热,或有低热,口干,肌肉触之热感,肢体喜放被外,不久又怕冷,大便干,小便黄,舌质红,舌苔黄厚而腻,脉象滑数或弦滑数。 治法:益肾壮督,清热活络。 方药:补肾清热治旭汤加减。 生地18g,川断15g,地骨皮12g,骨碎补18g,秦艽20g,赤芍12g,知母12g,炒黄柏12g,忍冬藤30g,威灵仙15g,羌,独活各9g,地鳖虫9g,蚕砂10g,络石藤30g,透骨草20g,红花10g,制乳香,没药各6g。 (2)综合治疗: ①中成药:肾虚督寒可选旭痹冲剂,寒痹停片,金关片,肝肾亏虚可选壮腰健肾丸,益肾通督片,久郁化热可选正清风痛宁,二妙丸,五加皮酒。 ②药物外治: A.药袋热敷:羌活,独活,川芎,白芷,徐长卿,青木香,苏木,桂枝,当归,制乳香,制没药,细辛各等份,冰片少许,上药共研细末,与淘洗干净的细砂2份拌匀,装入布袋内,留置0.5~1小时,1次/d,10天为1个疗程,具有温经散寒,祛瘀止痛之功效。 B.乌桂散(经验方):药用制川乌,制草乌各6g,桂枝9g,细辛5g,山萸肉9g,干姜9g,公丁香9g,藿香12g,白芷12g,麝香0.3g,上述各药共研粗末,用醋拌湿,敷于脐部,每次6~10g,根据情况2~3天更换1次,适用于背部僵硬,疼痛剧烈,活动困难者,有祛风散寒,通络止痛之功效。 C.温经通络膏(《中医伤科学讲义》):药用乳香,没药,麻黄,马钱子各250g,上药共为细末,饴糖调敷背部痛处,适用于寒湿伤筋,胸椎骨节酸困疼痛,筋脉不利者。 ③专方治疗: 王为兰用益肾通督片(狗脊,菟丝子,骨碎补,枸杞子,生熟地,猪脊髓,牛脊骨,鹿角胶,水蛭,炒白芥子)治疗57例,显效17例,有效3l例,无效9例,总有效率为84.2%。 朱良春应用益肾蠲痹丸(主药地黄,当归,仙灵脾,全蝎,蜈蚣,蜂房,鹿衔草,地鳖虫)治疗,疗效满意。 娄玉钤等认为本病的关键是肾督亏虚,自拟肾痹汤(狗脊,桑寄生,牛膝,木瓜,首乌,炒山甲)治疗本病67例,有效率92%。 吴启富用右归丸加减治疗160例,有效率86%。 李瑞林用雷公藤治疗80例,有效率为89%。 田常炎等用洋金花制剂治疗54例,亦取得一定的疗效,显效28例,有效20例,无效6例,对肝肾无毒性作用,注射作用更好。 吴志成用蚂蚁治疗本病也取得一定疗效。 另外,临床上以身痛逐瘀汤治疗本病积累了一些经验,并进行了相关的基础及用金关片,壮腰健肾丸,正清风痛宁,二妙丸,五加皮酒治疗本病的研究。 A.肾痹汤:由赤芍,白芍,王不留行,川断,红花各15g,葛根,黄芪,蒲公英,独活各20g,金银花,土茯苓各30g,生地黄20~90g组成,杨爱国等报道用本方加减治疗强脊炎30例,有效率为93%。 B.强脊汤:由桂枝,姜黄,川芎,千年健,全蝎,地龙各9g,葛根,白芍,当归,狗脊,川断,补骨脂,独活,桑寄生,络石藤,老鹳草,党参,威灵仙各15g,黄芪20g,甘草6g组成,水煎服,每天1剂,30剂为1疗程,高飞等报道,治疗30例,有效率98%。 C.舒督通痹汤:由麻黄,桂枝,独活,甘草各10g,当归,赤芍,木瓜,伸筋草,青风藤,乌梢蛇,杜仲,五加皮各15g组成,有寒象加川草乌各6g;热象重加连翘30g,栀子10g,3个月为1疗程,李现林等报道治疗47例有效率91.3%。 D.独活寄生汤加味:由独活,桑寄生,当归,赤白芍,川芎,红花,防风,生地黄,熟地黄各10g,杜仲,淮牛膝,秦艽各12g,细辛3g,桂心6g组成,随证加减,颈项强直加羌活,姜黄,白僵蚕各10g,葛根20g;腰骶疼痛,加狗脊,菟丝子各10g,并加重杜仲,桑寄生用量;病久痰瘀交阻者,加三棱,莪术各10g,白芥子6g,钱先报道,治疗22例中,显效6例,有效14例,无效2例,总有效率90.9%。 E.雷公藤配合补肾通痹汤:雷公藤煎剂12~15g/d,14岁以下按1岁1g剂量给予,补肾通痹汤方由独活,寄生,杜仲,淮牛膝,枸杞子,补骨脂,黄芪,鸡血藤,生地黄,赤芍,丹参组成,每天1剂,张思霖报道25例,总有效率92.7%。 F.益肾通督方:由鹿角胶,龟版胶,狼狗骨胶各10g(烊化),淫羊藿,巴戟天,补骨脂,菟丝子,炒杜仲,枸杞子,山茱萸,女贞子,当归,白芍,炒白芥子,水蛭各10g,熟地黄10g,蜈蚣2条(研面冲服),降香,川乌各6g,细辛5g组成,王为兰报道,临床治疗强直性脊柱炎151例,总有效率94.7%,实验研究优于双氯芬酸(双氯灭痛)及大活络丹组。 G.骨痹汤:由狗脊,杜仲,淮牛膝,骨碎补,独活,陈皮各15g,淫羊藿,威灵仙,生地黄,枸杞子各15~30g,僵蚕,熟地黄,当归各12g,桂枝9~15g,蜈蚣2条组成,随症加减,水煎服,每天1剂,30天为1疗程,刘红丽报道治疗47例,1~3疗程后,显著好转21例,好转24例,无效2例,总有效率95.7%。 H.蝎蚣汤:由全蝎5g,蜈蚣2条,白花蛇舌草10g,丹参20g,秦艽10g,威灵仙15g,白芍20g,甘草5g组成,方建志报道治疗血瘀型痹证总有效率为79%。 I.补肾强督治旭汤:由熟地黄15~20g,制附片9~12g,鹿角胶10g,川断10~20g,羌活,独活各15g,桂枝10~20g,赤芍,白芍各12g,知母12~15g,土鳖虫6~9g,防风12g,麻黄3~9g,干姜6~9g,淮牛膝12~18g,炙穿山甲6~9g,炙草乌5~9g,骨碎补15~20g组成,随症加减,阎小平报道治疗取得满意疗效。 J.乌头桂枝汤:由川乌4.5g,川桂枝9g,白芍9g,生姜9g,炙甘草6g,大红枣7枚,每天1剂,水煎服,可随症加减川萆薢,薏苡仁,威灵仙,土茯苓,防己等,戴朝寿报道,治疗89例,总有效率100%,治愈率达76.4%。 K.散痹汤:由青风藤,生麻黄,桂枝,生姜,制附子各24g,生石膏18g,木通,甘草各6g组成基本方,寒盛者,重用附子,加细辛;热盛者,去附子,加知母,黄柏,风盛者,加蜈蚣,葛根;湿盛者,加薏苡仁,土茯苓;夹瘀者,加土鳖虫,水蛭;痛甚者,加刘寄奴,水煎服,每天1剂,潘青海报道,治疗32例,显效16例,有效13例,无效3例,总有效率90.6%。 ④单验方治疗: A.雷公藤片:每片含生药3g,每次服3~5片,3次/d,1个月为1疗程。 B.昆明山海棠片:每次服100mg,3次/d,1个月为1疗程。 C.腰痛宁胶囊:由马钱子,土鳖虫,乳香,没药,全蝎,牛膝,麻黄,苍术组成,适用于瘀血阻络兼寒湿痹阻之强直性脊柱炎,每次3~5粒,2次/d,用黄酒适量(10~30ml),兑白开水冲服,1个月为1个疗程。 D.桂枝芍药知母汤(《金匮要略》):桂枝12g,白芍9g,甘草6g,麻黄6g,生姜12g,白术15g,知母12g,防风12g,制附片6g,水煎服,每天1剂。 E.骨碎补丸(《太平惠民和剂局方》):荆芥穗,制附片,牛膝,肉苁蓉各30g,骨碎补,威灵仙,砂仁各15g,广地龙,没药各7.5g,自然铜(酒淬九遍),草乌,制半夏各15g,共为细末,酒煮神曲为糊丸,如梧桐子大,每次服5~7丸,温黄酒送下,妇女可用当归汤送服,孕妇忌服。 F.青风藤:味辛苦,性温,具有祛风胜湿通络止痛之功,湛铁民以青风汤30~50g,秦艽,寻骨风各15g,何首乌30g,治疗本病效佳。 G.枸杞羊肾粥(《饮膳正要》):枸杞叶500g,羊肾2对,羊肉250g,葱茎少许,五味子,佐料适当,粳米50g,先煮枸杞叶,羊肾,羊肉,调料,汤成下米,熬粥,晨起及晚上各食1次,枸杞叶可用枸杞子30g代之。 H.羊脊骨羹(《饮膳正要》):羊脊骨1具,槌碎,肉苁蓉30g,草果3个,荜拔6个,熬成汁,入葱白,做面羹食之,腰脊疼痛明显者适用。 I.乌头粥(《本草纲目》):生川乌10g为末,香白米粥1碗,再慢熬适当,下姜汁1匙,蜜3大匙,空腹服,或再加薏苡仁6g亦可,适用于风寒湿痹阻肾经及肾阳虚证。 J.上海市中医院风痛散(《痹症论治学》):马钱子,麻黄等量,同煮4~6小时,马钱子去皮,芯;麻黄炸至黄而不焦,表面起泡立取出,擦去表面油,共研末装胶囊,每天临睡前服1次,每次0.3g,黄酒1匙或温开水送服,每3天加1次量,每次递增0.3g,以出现轻微头晕和偶然抽搐为度,每次最多0.9~1.2g,不能过量,也不宜白天服用,如抽搐较多,可多饮白开水或用镇静剂拮抗,本方适用于风寒湿痹及痰瘀互阻之痹痛较甚者。 K.旭痹冲剂:每袋10g,每次1袋,2~3次/d。 L.益肾蠲痹丸:水丸:每次8g,3次/d,饭后服。 M.金蛇注射液:针剂,每次4ml,2次/d,肌内注射,1个月为1疗程。 N.蠲痹汤(《百一选方》) O.虎潜丸(《丹溪心法》)适用于本病后期阴虚内热,肝肾不足,肢体痿软无力之症。 P.朱良春教授药袋热敷法:药袋处方为:山柰,羌活,独活,川芎,白芷徐长卿,青木香,苏木,桂枝,当归,制乳香,制没药,细辛各等分,冰片少许,共研细末,与淘洗干净的细砂2份拌匀,装入布袋内,放锅内隔水蒸30min取出,叠在另一未蒸之药袋上,放于疼痛处,留置0.5~1h,1次/d,10次为1疗程,具有温经散寒,祛瘀止痛之功。 ⑤针灸疗法:针灸治疗本病,多从足太阳经和督脉选穴论治,还应重视足少阴经腧穴的选用,既要注意近部取穴,更应重视整体治疗,针灸治疗本病,当以补肾强腰,调和气血,舒筋活络为法。 A.体针: a.寒湿痹阻型:取肝俞,肾俞,膈俞,风池,大椎,腰阳关,针用泻法, 1次/d,10天为1疗程。 b.湿热阻络型:取大椎,风池,腰阳关,肝俞,肾俞,环跳,合谷,针用泻法,1次/d,10次为1疗程。 c.肾虚督空型:取肝俞,肾俞,膈俞,阳陵泉,三阴交,委中,关元,针用补法,1次/d,10天为1疗程,每次留针15~25min。 d.肝肾阴虚型:取肝俞,肾俞,三阴交,关元,大椎,太冲,针用平补平泻法,1次/d,10次为1疗程,每次留针15~25min。 e.瘀血阻络型:取大椎,风池,肝俞,肾俞,环跳,阳陵泉,三阴交,针用泻法,1次/d,10次为1疗程。 B.耳针: a.寒湿痹阻型:取腰椎,骶椎,肾,神门,交感,每次留针10~15min,隔天1次,3~5次为1疗程,以王不留行贴压,2~3天1次,轮换穴位。 b.湿热阻络型:取腰,骶椎,髋,交感,肾,肾上腺,每次留针10~15min,隔天1次,3~5次为1疗程。 c.肾虚督空型:取腰,骶椎,颈椎,胸椎,肾,肝,神门,每次留针10~15min,隔天1次,3~5次为1疗程。 d.肝肾阴虚型:取肝,肾,腰,骶椎,神门,交感,每次留针10~15min,隔天1次,3~5次为1疗程。 e.瘀血阻络型:取腰,骶椎,肾,屏间,神门,交感,每次留针10~15min,隔天1次,3~5次为1疗程。 C.灸法: 取穴:同“毫针”。 方法:常用艾条灸,艾炷灸,温针灸,温灸器灸,每次选3~5穴,灸10~20分钟或5~7壮,1次/d,10天1个疗程,间隔2~3天行第2疗程。 禁忌:孕妇腰骶部不宜施灸。 ⑥推拿疗法:早期以和营通络,滑利关节为原则,后期骨性强直者以舒筋通络,活血止痛为原则。 A.患者俯卧,上胸部及大腿前分别垫2~3个枕头,使前胸及腹部悬空,两手臂屈肘置于头前,医者站于旁,在患者腰背部沿脊柱及两侧,用擦法上下往返治疗,同时另一手掌在背部沿脊柱按压,按压时要配合病人呼吸,当呼气时向下按压,吸气时放松。 B.接上势,用指按法按压脊柱两侧膀胱经及臀部秩边,环跳,居髎等穴。 C.患者仰卧,用 法治疗髋关节前部,配合髋关节的外展,外旋被动活动,再拿大腿内侧肌肉和搓大腿。 D.患者坐势,医者站于后方,用 法施于颈项两侧及肩胛部,同时配合颈部左右旋转及俯仰活动,然后按揉或一指禅推颈椎两侧,上下往返数次,再拿风池及颈椎两侧到肩井。 E.接上势,嘱患者两肘屈曲,抱于后脑枕部,两手指交叉握紧,医者站于背后,以膝部抵住患者背部,再以两手握住患者两肘,作向后牵引及向前俯的扩胸俯仰动作,在进行这种背动活动时,患者要配合呼吸运动(前俯时呼气,后仰时吸气),俯仰5~8次。 F.患者坐势,将腰背暴露,上身前俯,医者站于旁,用肘压法施于脊椎两旁,再直擦背部督脉及两侧膀胱经,横擦骶部,均以透热为度,可加用热敷。 7.护理 (1)护理问题: ①心情忧虑,恐惧,悲观等。 ②疼痛,活动受限。 ③生活能力下降。 ④有感染的可能。 ⑤有发生并发症的可能。 ⑥对本病缺乏锻炼知识。 (2)护理目标: ①消除患者思想顾虑。 ②缓解疼痛,恢复功能。 ③预防并发症。 ④使患者掌握锻炼方法。 ⑤提高自理能力。 (3)护理措施: ①疼痛时,应卧床休息,防止发生驼背畸形;疼痛缓解后,鼓励病人多活动,进行功能锻炼。 ②行牵引治疗时,应抬高床尾端以产生反牵张力,如不抬高床尾,则须固定上身,以对抗牵引力,骨突部须用棉垫保护,以防发生压疮,应密切观察血液循环,肢端可因吊带缠绕过紧而压迫血管,神经,引起青紫,肿胀,发冷,麻木,运动障碍以及动脉搏动减弱或摸不到,遇有上述情况,应立即报告医师,详细检查,分析原因,及时调整,维持牵引于正常状态。 ③心理护理:强直性脊柱炎病人常因不明原因的腰痛及腰部僵硬感以及功能障碍而引起思想顾虑,因此应关心和理解病人,及时给予安慰,鼓励,使病人获得心理支持,树立战胜疾病的信心,配合治疗和护理。 ④饮食护理:给予高蛋白,高维生素,富含钙质和铁质且易消化的食物,饮食应多样化,保持均衡并富于营养。 ⑤给药护理:口服非甾体药物及吲哚美辛(消炎痛)等时,应注意观察有无胃肠道出血等不良反应,最好同时服用制酸剂,注意观察抗生素的疗效和不良反应。 ⑥对症护理:合并有色素膜炎的患者,局部使用肾上腺皮质激素,经常冲洗滞留的分泌物,保持结膜囊的清洁,避免遮盖,以免结膜囊内发生感染。 ⑦指导锻炼:指导患者进行适当锻炼,减少脊柱,髋关节的畸形程度,每天应早晚各1次进行脊柱及髋关节的屈曲与伸展锻炼,锻炼前须先按摩松解椎旁的肌肉,减轻疼痛,防止锻炼过程中对肌肉的损伤,每次活动量以不引起第二天的关节症状加重为限,配合锻炼每天可行水疗和骶髂关节部的超短波,微波,蜡疗等理疗,效果较好,通过理疗起到解除肌肉痉挛,改善血液循环,消炎,止痛等作用。 ⑧姿势及体位护理:避免长期弯腰活动,尽量减少对脊柱的负重和创伤,对于身体偏胖的患者,鼓励其减肥,以减轻负重关节的负担,为减少颈椎的前弯,要低枕睡硬板床,以维持直立姿势和正常身高,夜间休息应以平卧为主,间以俯卧,尽量减少侧身弓腰睡觉。 ⑨预防肺部感染:由于本病胸廓扩展受限,易发生肺部感染,临床上应注意早期预防,鼓励患者每天行扩胸运动,进行深呼吸,对不能自理的患者应注意经常翻身拍背,同时要督促病人作咳嗽,深呼吸,以提高肺活量,注意营养,增强机体抵抗力,禁吸烟,保持环境空气新鲜,每天通风换气,尽量避免去人员聚集的地方,以免交叉感染,一旦发生呼吸道感染应及时治疗,防止病情发展。 8.出院指导 (1)嘱病人出院后注意休息,增加营养,以提高机体抵抗力。 (2)时刻保持乐观情绪,作力所能及的事,对未来充满信心。 (3)坚持功能锻炼,保持正确姿势。 9.康复 (1)目的和原则:康复治疗的目的在于提高患者自身的免疫功能,解除或缓解患者的疼痛,保持或恢复肌肉及关节的功能,防止或矫正畸形,提高患者的生活自理能力。 (2)方法 ①药物治疗:见“治疗”部分。 ②姿势治疗:活动期关节炎症状明显,应卧床休息,睡硬板床,颈部枕头应低平或不用,以保持颈腰部脊柱生理弧度,经常取俯卧位有利于预防脊柱及髋关节变形,1~2次/d,时间递增,腰椎弧度消失或僵直可平卧时背部垫一小枕,防止脊柱畸形形成,坐,站位时应保持挺腰,练习背靠墙站立姿势,以保持良好姿势。 ③运动疗法:医疗体操是运动疗法首先选用的方法,主要有预防畸形,改善关节活动度,增加伸肌力,改善肺功能等作用,常用方法有呼吸体操,脊柱活动度,背肌锻炼等。 A.呼吸体操:进行深呼吸练习能最大限度地扩张胸廓,促进膈肌运动,亦可进行腹式呼吸练习,气功疗法可增加肺活量,放松肌肉,全身入静,是很好的改善肺活量的方法。 B.背肌练习:利用徒手或器械均可进行背肌练习。 C.脊柱活动度练习:在“四肢着地”位进行脊柱活动度练习,亦可进行爬行练习,祖国传统医学中洗髓经为主的功法亦有良效,颈椎活动练习包括缓慢而柔和的屈伸,侧屈及旋转动作,患者骑在椅上扭动,可增加胸椎旋转活动。 D.髋关节练习:可代偿腰椎功能,主要是髋伸肌和外旋肌的练习。 E.耐力性运动练习:病情稳定,可作游泳,登山,羽毛球及网球运动,可增强全身肌力,促进心肺功能,防止脊柱畸形。 ④物理治疗:温热疗法可镇痛及缓解僵硬,超声波,音频可增强肌腱的延展性,在温热疗法后再给以运动疗法,对改善韧带及肌腱的挛缩有较好的效果。 A.温热疗法:用于消除肌痉挛,改善血液循环(急性期不用),种类有:蒸气药浴,砂浴,蜡疗,红外线灯照射等。 B.电疗法:可用高,中,低频电疗,如TENS,间动电疗,干扰电疗等。 C.超声波透人治疗:配合一些药物,如氢化可的松,中药活血化瘀,祛风止痛,浸泡电子端棉垫等。 ⑤推拿,针灸疗法:对关节周围的肌肉痉挛,及关节肌性强直均可采用推拿,按摩等手法,解除肌痉挛,改善关节功能,针刺,艾灸穴位,对解除肌端炎症性疼痛效果十分明显。 ⑥夹板及矫形器的应用:急性期可用夹板固定疼痛关节部位,但每天应卸下夹板几次,并进行关节活动;不严重畸形可使用矫形器。 ⑦日常生活活动能力训练:进行穿着,排便下蹲,进食,洗漱,行走等训练。 ⑧心理治疗:患者一般有自卑与悲观情绪,医务人员要同情患者,详细解释病情变化,安慰,鼓励,说服,开导使患者配合和坚持治疗。 ⑨手术治疗:根据病情需要,进行手术治疗,包括滑膜切除术,骨切除术,关节固定术,髋关节成形术等。 10.病人教育 病人教育是强直性脊柱炎治疗成功的保证, ①对病人进行疾病知识的教育有助于病人主动参与各种治疗,并与医师合作, ②使他们了解本病病程和预后,认识治疗的意义及其长期性,从而调动病人治疗的积极性和恒心, ③帮助病人了解药物的作用和可能发生的副作用,并指导病人择医选药, ④日常生活动作训练:站立时应尽可能保持挺胸,收腹和双眼平视的姿势;坐位亦应保持胸部直立位;应睡硬板床,多取仰卧位,避免促进屈曲畸形的体位;枕头要低,一旦出现上胸椎及颈椎受累,应停用枕头;减少或避免引起持续性疼痛的体力活动, ⑤定期测量身高,保持身高记录是防止不易发现的早期脊柱弯曲的一个好措施。 (二)预后 强直性脊柱炎的病程演变差异很大,其特征是自发缓解和加重交替出现,一般预后较好,有自限性,少数患者迅速骨损并在早期出现严重残疾,髋关节受累及颈椎完全强直。 轻型患者的存活期和一般人群无差别,然而,并发脊柱骨折,心血管系统受累,肾淀粉样变性,以及其他严重并发症会使某些患者的生存期缩短,大多数患者的功能丧失发生在发病的头10年内,并与外周关节炎,脊柱的X线变化和“竹节状脊柱”有关,病程大于20年者,80%的患者仍有疼痛与发僵,60%以上的患者需要药物治疗,约85%的病人预后较好,即使发生严重畸形或造成残废,经手术治疗仍能生活自理,少数病人有可能死于心力衰竭,尿毒症及颈椎骨折并发截瘫。

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