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脑出血 (脑溢血,高血压性脑出血,cerebral hemorrhage) 疾病

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脑出血如何鉴别?

诊断

自从CT问世以来,脑出血临床诊断已不难。

1.脑出血诊断主要依据

(1)大多数为50岁以上,较长期的高血压动脉硬化病史。

(2)体力活动或情绪激动时突然发病,有头痛,呕吐,意识障碍等症状。

(3)发病快,在几分钟或几小时内出现肢体功能障碍及颅内压增高 的症状。

(4)查体有神经系统定位体征 。

(5)脑CT扫描检查:脑内血肿呈高密度区域,对直径大于1.5cm以上的血肿均可精确地显示,可确定出血的部位,血肿大小,是否破入脑室,有无脑水肿 和脑疝 形成,确诊以脑CT扫描见到出血病灶为准,CT对脑出血几乎100%诊断。

(6)腰穿可见血性脑脊液,目前已很少根据脑脊液诊断脑出血。

2.病因诊断

对脑出血的患者不仅有脑出血的诊断,而且一定要寻找病因,以利于治疗和预防,脑出血多数病因是高血压动脉粥样硬化 所致,但还有许多其他不常见的原因可以引起脑出血,如单纯动脉硬化,动静脉畸形,血液病以及活动状态,排便,情绪激动等,特别是对50岁以下发病的青壮年患者更应全面考虑以下病因。

(1)脑实质内小型动静脉畸形或先天性动脉瘤破裂,破裂后形成血肿,畸形血管或瘤体自行消失,即使做脑血管造影也难显示。

(2)结节 性动脉周围炎,病毒,立克次体感染等可引起动脉炎,导致管壁坏死,破裂。

(3)维生素C和B族缺乏,脑内小血管内膜坏死,可发生点状出血 亦可融合成血肿。

(4)血液病:如白血病,血小板缺乏性紫癜 ,血友病等。

(5)抗凝治疗过程中,可发生脑出血。

(6)颅内肿瘤出血:肿瘤可侵蚀血管引起脑出血,肿瘤内新生血管破裂出血。

(7)淀粉样血管病:多见于老年人,临床上以反复性和(或)多发性脑叶出血为主要临床表现,以额,顶叶的皮质最为明显。

(8)过敏反应:可产生脑部点状出血。

(9)脱水 ,败血症 所致脑静脉血栓 形成及妊高征 等,有时可引起脑出血。

鉴别诊断

1.与其他脑血管病的鉴别

由于脑出血与脑梗死 在治疗上有所不同,因此两者鉴别很重要,轻型脑出血与脑梗死的鉴别还是困难的,此时,应进行脑CT扫描,对有明显意识障碍 者应与颅内大动脉(如大脑中动脉主干)闭塞相鉴别,在患者情况允许或尚无条件进行CT扫描时,为了区别是出血性还是缺血性脑血管病。

2.与脑肿瘤的鉴别

脑肿瘤一般表现为逐渐加重的颅内压增高及神经系统定位征,根据病史,体征特别是结合脑CT扫描不难做出诊断,但有少部分病例,特别是老年病例初期症状不典型,类似于缺血性脑血管病的起病形式,无明显颅内压增高的症状,脑CT征象又类似于脑梗死,则极易误诊,而部分脑肿瘤患者由于瘤内出血,可使病情突然加重,临床表现类似脑出血的表现,所以在临床上应引起高度重视,一般脑肿瘤患者经临床积极治疗,在降颅压后症状可有短暂性好转,但总的趋势是病情在发展加重,因此,对于颅内高密度病灶,除了考虑脑出血外,也应考虑脑肿瘤的可能,必要时,可做强化扫描。

关于脑瘤 引起的脑血管病,即脑瘤卒中,与脑血管病的鉴别,下列几点可作参考:①脑瘤性卒中一般不伴有高血压 ,而脑血管病多有高血压病史,②脑瘤性卒中多为转移瘤所致,有原发病灶的表现,而脑血管病则无相关疾病症状,③脑瘤性卒中经脱水 及对症治疗后,症状可有暂时性好转,但症状很快出现反复,仍会再加重,脑血管病经治疗好转后,一般没有再反复,④脑瘤性卒中偏瘫较轻,并常伴有癫痫 发作,而脑血管病偏瘫重,癫痫发生率很低或没有,⑤脑瘤性卒中眼底检查 视盘水肿 较重,且常呈进行性加重;而脑血管病视盘往往没有水肿或水肿较轻,多数经治疗后很快消失,⑥脑瘤性卒中多有头痛 ,呕吐等颅内压增高的病史,并且逐渐加重,而脑血管病多为急性发病,既往一般没有颅内压增高的病史,⑦脑瘤性卒中一般而言,发病相对较慢,症状多为持续性,进行性加重;而脑血管病发作性疾病,发病相对较急,⑧脑CT平扫 和强化,以及脑MRI检查可明确诊断。

3.与其他昏迷 的鉴别

(1)肝性昏迷:肝性昏迷即肝性脑病 ,是由于急,慢性肝细胞功能衰竭,或广泛门-腔侧支循环形成,或门-腔静脉分流术后,使来自肠道的有毒分解产物(氨,胺等)绕过肝脏而经门-腔分流进入体循环,产生中枢神经系统的功能障碍,而引起精神神经症 状或昏迷。

(2)尿毒症 :尿毒症是慢性肾功能不全最严重的并发症。

①常见原因:各型原发性肾小球肾炎,继发性肾小球肾炎,如狼疮肾,紫癜肾,以及亚急性感染性心内膜炎 引起的肾脏病变等,慢性肾脏感染性疾病,如慢性肾盂肾炎 ,代谢病,如糖尿病 ,肾小球硬化症,高 尿酸 血症,多发性骨髓瘤 ,长期高血压及动脉硬化 等。

②临床表现为精神萎靡,疲乏,头晕,头痛,记忆减退,失眠 ,可有四肢麻木,手足灼痛 和皮肤痒感,晚期出现嗜睡,烦躁,谵语,肌肉颤动甚至抽搐,惊厥,昏迷,可以伴有胃肠道症状,心血管系统症状,造血系统症状,呼吸系统症状以及皮肤失去光泽,干燥,瘙痒,代谢性酸中毒 ,电解质平衡紊乱等系列症状。

③神经系统检查 ,没有定位体征,诊断主要是根据肾脏病史,临床表现和实验室检查可做出诊断。

(3)糖尿病酮症酸中毒 :脑血管病患者常伴有糖尿病,所以应注意与糖尿病酮症酸中毒鉴别。

①在糖尿病的基础上,胰岛素治疗中断或不适当减量,饮食不当,创伤,手术,感染,妊娠和分娩等可诱发酮症酸中毒。

②糖尿病酮症酸中毒的实验室检查是尿糖 和尿酮体阳性,可伴有蛋白尿和管型尿;血糖 明显增高16.7~33.3mmol/L,有时可达55.5mmol/L以上,伴酮体增高,血液的pH值下降,碱剩余 负值增大等。

③临床表现和诊断:早期酮症处于代偿性酸中毒阶段,多尿,口渴,多饮等糖尿病症状加重或首次出现,酸中毒到失代偿阶段病情迅速恶化,出现饮食减退,恶心,呕吐,极度口渴,尿量 显著增多等症状,常伴有嗜睡,头痛,烦躁,呼吸急快,呼气中含有丙酮如烂苹果味,后期严重失水,尿量减少,皮肤黏膜干燥,弹性差,眼球下陷,眼压低,声音嘶哑,脉细数,血压下降,晚期各种反射迟钝甚至消失,终于昏迷,少数患者可有腹痛 ,易误诊为急腹病。

④没有神经系统定位体征。

(4)单纯疱疹 病毒性脑炎:是由单纯疱疹病毒引起的一种急性中枢神经系统感染,又称急性坏死性脑炎,多急性起病,有神经系统定位体征,容易与脑血管病混淆,单纯疱疹病毒性脑炎,一般年轻人多见,急性起病,以发热和颞叶症候群为主要临床表现,如伴有反复发作的皮肤黏膜单纯疱疹史支持诊断。

(5)一氧化碳 中毒:诊断主要应依靠详细的病史资料,必要时检查血液碳氧血红蛋白 浓度,呈阳性反应可确诊,早期脑CT扫描或脑MRI检查有一定的鉴别诊断意义。

(温馨提示:以上资料仅供参考,具体情况请向医生详细咨询)

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