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共同性斜视 疾病

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共同性斜视应该做哪些检查?

检查项目:

角膜映光法立体视觉屈光检查眼球运动检查遮盖法主觉检查

检查内容:

无特殊实验室检查手段。

1.眼部一般检查

包括远,近视力 和矫正视力的检查以及眼外,屈光间质和眼底的检查,以便了解有无弱视,有无明显的屈光异常,有无其他眼病造成斜视,有无假性斜视等。

(1)视力检查:应检查远,近视力以及矫正视力,儿童的视力检查受许多因素影响,如儿童的年龄,智力,理解能力,表达能力,心理状态以及环境条件等等,特别是婴幼儿不能很好地配合,视力的检查是相当困难的,目前又无简便易行,准确可靠的检查方法,因而应当耐心细致地反复进行检查,态度和蔼可亲,方法灵活多样,尽量争取患儿合作,为避免婴幼儿恐惧哭闹,检查不一定在诊断室内,可将患儿安置在候诊室内,让他随意玩玩具,看画书,观察其注视物体时的表现有无异常,或用玩具及可变亮度的灯光做注视目标进行检查,以引起患儿的兴趣,争取患儿的配合。

检查方法:通常3岁以上的幼儿可用“E”字形视力表或其他字母视力表检查,检查时应先进行培训,争取患儿合作,将几次检查结果综合分析,不能根据1次结果定论,3岁以下的婴幼儿视力检查 多采用以下方法。

①眼与头的跟随运动:观察婴儿固视和追随目标的能力,是判断婴儿视功能的主要方法,若使用适当视标,可证实大多数新生儿有无固视能力,最理想的视标是人脸,特别是婴儿母亲的脸,检查时将婴儿直立抱起,检查者缓缓移动自己的脸,观察婴儿是否随之运动,婴儿追随目标的运动是粗糙的,检查时不要转动婴儿,因为这样可以引起前庭-眼反射,不表明有视觉功能,3个月的婴儿可在眼前视野内置一红色球形视标,视标大小不一,观察视标在视野范围内做水平,垂直运动时,婴儿对视标的跟随情况,估计婴儿视力。

②嫌恶反射试验:用此试验判断大月龄婴幼儿有无弱视或双眼不同视,检查时令患儿坐在母亲腿上,用灯光照射角膜,反复交替遮盖双眼,观察头部晃动,哭泣,颜面变化情况,如遮盖一眼时,出现上述情况,则说明遮盖眼视力好,未遮盖眼视力低下,看不清视标。

③斜视眼注视能力检查:用灯光照射角膜,如双眼能稳定注视,且反光点在角膜中央,则表示双眼多为中心注视,且视功能良好,如果不能稳定地注视灯光或目标,甚至出现眼球震颤,说明视功能低下。

④视动性眼球震颤(optokinetic nystagmus,OKN):检查时,将一个画有黑白相间竖条纹的试鼓(条纹鼓,striped drum)放在婴儿眼前转动,起初婴儿的眼球跟随运动,以后即产生急骤的矫正性逆向运动,这种重复的交替的顺向及逆向性眼球运动,形成视动性眼震,逐渐将试鼓的条纹变窄,能产生视动性眼震的最窄的条纹即该婴儿的视力,以此法测得的新生儿视力为20/400,5个月的婴儿视力为20/100,目前有些国家已把视动性眼震检查方法作为检测儿童视力的常规方法。

⑤强迫性选择性观看法(preferential looking,PL):由于婴儿固视一个图形刺激比固视一个均匀一致的灰色视标刺激更有趣,因此令婴儿注视两个视标,一个画有黑白条纹,一个是均匀的灰色视标,婴儿就选择地注视黑白条纹,当两个视标同时出现在婴儿眼前时,检查者注意观察婴儿愿意观看的视标,更换条纹宽窄,直至婴儿不愿继续观察时为止,条纹的宽度即代表婴儿的PL视力,也可以换算成一定的Snellen视力值。

⑥视觉诱发电位(visual evoked potential,VEP):眼受到光线或图形刺激以后,在视皮质可以产生脑电变化,把这种变化经过处理描记下来,则为视觉诱发电位,VEP代表从视网膜第3神经元,即节细胞以上视信息传递情况,不同大小的视标诱发不同的电位反应,随着方格的缩小和条栅的变窄产生的VEP也逐渐改变,连续地降低视标大小,直到VEP不再发生改变为止,根据这个能够引起改变的方格或条栅的宽度来计算出受检者的最高视力,VEP的检查较其他方法对不会讲话的幼儿更为优越,在刺激条件稳定的情况下,是一种比较客观的准确的检查方法,但设备昂贵,不易掌握,用VEP测定婴儿视力,发现在生后头8周进步很快,6~12个月已达成人视力20/20。

⑦点状视力表:此视力表是将9个大小不等的黑色小点排列在乳白色的圆盘上,让幼儿指认,视力表距眼25cm,直至幼儿不能分辨为止,用于检查幼儿近视力,检查结果可换算为国际近视力表如表1所示。

⑧儿童形象视力表:以儿童熟悉的各种图形,按视角设计成表,以引起儿童兴趣,也易于表达。

⑨E字视力表:3岁以上幼儿可用之取多次检查结果来评估幼儿视功能。

总之,儿童视功能的发育,在出生以后要经过一段时间才能日渐成熟,其视敏度随年龄不同而不同,同一年龄组,视力也不尽相同,一般来讲,随年龄的增加其视敏度逐渐提高,有人报道2.5岁视力为0.5~0.6者占95%,3岁裸眼视力达1.0者为61.3%,4岁为73.6%,5岁为80.4%,6岁为95.6%。

国内有作者用视动性眼震法测定43例4~28周正常婴儿的视力,结果如下:4~8周约为0.012,9~12周约为0.025,13~16周约为0.033,17~20周约为0.05,21~24周约为0.1,国外有人测定1~5岁幼儿视力,结果为:1岁视力为20/200,2岁时为20/40,3岁时为20/30,4岁时为20/25,5岁时为20/20。

(2)眼底及屈光间质的检查:排除眼底疾病及屈光间质混浊,如视网膜母细胞瘤,晶体后纤维增殖病,Coats病等所致视力不良造成的继发性斜视,临床上不少患儿出现斜视到医院就诊,详细检查后发现,眼后段有明显异常改变,对此类斜视患者,首先应明确诊断,进行原发病的治疗,病情稳定后再考虑是否进行斜视手术。

2.斜视性质与斜视方向的检查:常用遮盖法 进行检查,遮盖检查法是一种操作简便,结果准确可靠的方法,可以很快地确定眼位偏斜的性质及方向,测定不同注视眼位时眼球偏斜的特征,判断斜视眼的固视状态,发现眼球运动有无异常,确定复视的类型与特征,若加上三棱镜,尚能确定斜视的准确度数,遮盖检查有双眼交替遮盖及单眼遮盖,除遮盖检查。

(1)交替遮盖法:该法是检查有无隐斜及间歇性斜视的方法,检查时病人与检查者对坐,两人眼位同高,让病人注视33cm或5m处灯光或小视标,用宽5cm,长10~15cm的不透明硬板作遮眼板,交替遮盖双眼,观察去掉遮盖时眼球有无转动及转动方向,如果眼球不发生转动,说明双眼在遮盖与不遮盖的情况下均能协调注视,眼位无偏斜,若眼球转动,说明遮盖眼偏离了正常的注视眼位,不再注视目标,除去遮盖时融合功能恢复,该眼才又回到注视眼位,眼球向内转动为外隐斜,向外转动为内隐斜,向下转动为上隐斜,向上转动为下隐斜,若未遮盖时,双眼均在注视眼位,遮盖一眼时眼位偏斜,去掉遮盖时不能恢复正位,令患者注视近距离目标,双眼融合功能恢复,使斜眼转为正位,说明为间歇性斜视,该方法的基本原理是用遮盖的方法消除融合功能,使双眼视变成单眼视,检查时必须迅速转换遮眼板,不让双眼有同时暴露的机会,遮盖时间应在2s以上,反复多次,彻底破坏融合,充分暴露眼位偏斜度数。

(2)单眼遮盖与除遮盖检查法:该方法是遮盖一眼,观察未遮盖眼的转动情况,去掉遮盖时,观察双眼运动情况,判断斜视的性质与方向。

①在双眼注视情况下,不论遮盖任何一眼及移去遮盖时,眼球不发生转动,说明融合被破坏以后,仍能保持黄斑注视,保持双眼视轴平行一致,无斜视。

②不论任何一眼被遮盖,未盖眼出现眼球转动,说明裸眼原来有眼位偏斜,未能注视目标,将注视眼遮盖后,裸眼才被迫由斜位转变至注视位。

③去掉遮盖时,双眼均不转动,可能有2种情况存在,一是正位眼,二是交替性斜视,两眼均有良好的视力,均有注视功能,在交替性斜视患者则两眼不能同时注视,遮盖一眼时,裸眼注视,去掉遮盖时,裸眼仍在注视眼位,原被遮盖眼仍处于斜位不动。

④去掉遮盖时,如双眼均发生转动,说明裸眼为恒定性斜视眼,而被遮盖眼为注视眼,因为当遮盖注视眼时,裸眼,即恒定性斜视眼,被迫转为正位而注视目标,此时被遮盖眼即注视眼则发生转动,而成为斜眼,然而,当去遮盖时,由于该眼原为注视眼,故立即转回正位,同时另一眼亦随之转动,而恢复原来的斜位,所以,在单眼恒定偏斜时,健眼遮盖和去遮盖时,两眼均出现转动。

⑤去遮盖时,若原裸眼不动,而去遮盖眼转动,说明为隐斜,被遮盖眼因遮盖,融合被打破而出现偏斜,去遮盖时融合恢复,被遮盖眼又转为注视眼位。

⑥遮盖任何一眼,去遮盖时眼球均从上向下转动,同时伴有眼球旋转运动,说明双眼为交替性上斜,即所谓的垂直性眼位分离。

此外,临床上利用遮盖试验还能区别有交叉注视的内斜视是共同性斜视或麻痹性斜视,判断注视性质,诊断间歇性斜视等,遮盖注视眼数小时以后,若外展功能恢复,则为交叉注视的共同性内斜或假性外转麻痹,如果遮盖注视眼,令斜视眼注视时,斜视眼仍不能转正位,角膜反光点不在角膜中央,或出现眼球震颤,则说明斜视眼为旁中心注视,如果近距离检查时眼位是正位,遮盖一眼后,被遮盖眼出现斜视,去遮盖后仍斜视,则说明存在间歇性斜视。

3.眼球运动检查

通过对眼球运动的检查,了解肌肉力量的强弱 ,有无明显的肌肉麻痹或肌肉力量过强,双眼运动是否协调一致,检查眼球运动时,应分别进行单眼运动和双眼运动的检查。

(1)单眼运动:

①内转时瞳孔内缘到达上,下泪点的连线处,超过此限度者为内转过强,不能到达者为功能不足。

②外转时角膜外缘到达外眦角,超过此限度者为外转过强,不能到达者为外转不足,要注意区别是真正的外展麻痹或是假性外展麻痹,除用前述的遮盖一眼数小时后再检查外展功能的方法外,还可用“娃娃头试验”(doll head test),即手扶患儿头部,使其头部被迫突然向对侧转动,同时观察眼球能否外转,若能外转到外眦角,则为假性外展麻痹,若不能转动,则为真正的外展麻痹。

③上转时,角膜下缘到达内,外眦连线。

④下转时,角膜上缘到达内,外眦连线。

(2)双眼运动检查:双眼运动包括双眼同向运动及双眼异向运动,双眼同向运动正常情况下是协调一致的,如果有眼肌麻痹或存在痉挛时则双眼运动可表现出不同程度的异常,这种异常可通过比较终末眼位眼球运动的幅度和向不同方向注视时眼球偏斜的程度来判断,双眼向某一方向同向运动时,某眼达不到应有的位置或出现震颤样运动(应排除正常情况下眼向侧方极度转动时出现的生理性眼震),则表示向该方向转动的肌肉功能不足,如果运动超出正常幅度,则表示该方向运动的肌肉功能过强,如果向各方向运动,眼球偏斜度相等,则为共同性斜视,否则为非共同性斜视。

双眼运动的协调状态还可以用遮盖法来检查,用遮眼板分别遮盖一眼视线,另一眼向各方向注视,患者仅能用一只眼注视目标,检查者可同时观察两眼的相对位置,例如,令患者向右上方注视时,遮眼板置于患者右颞侧,此时患者仅能用左眼注视目标,再将遮眼板置于两眼中央,此时患者仅能用右眼注视目标,如果患者有眼外肌功能异常,这时可明显地表现出来。

双眼同向运动中,共轭的两条主动肌称为同向配偶肌,共有6组,即左眼内直肌与右眼外直肌,左眼外直肌与右眼内直肌,左眼上直肌与右眼下斜肌,左眼下直肌与右眼上斜肌,右眼上直肌与左眼下斜肌,右眼下直肌与左眼上斜肌,这6对同向配偶肌的同向配偶方位,即临床上常用来检查和比较配偶肌功能的眼球转动位置,称为诊断眼位。

异向运动包括水平异向运动,垂直异向运动和旋转异向运动3种,异向运动的配偶肌为双眼内直肌进行辐辏运动,两眼外直肌进行分开运动,两眼上,下直肌进行垂直运动,两眼上斜肌进行内旋运动,两眼下斜肌进行外旋运动。

人类在日常活动中,使用最多的异向运动为水平异向运动,其中又以辐辏运动最为多用,所以,在眼外肌的临床检查中,对辐辏功能的检查是颇为重要的。

辐辏是双眼视觉不可缺少的一种异向运动功能,可分为自主性辐辏与非自主性辐辏两种,非自主性辐辏又分为张力性辐辏,融合性辐辏,调节性辐辏及近感性辐辏,其中调节性辐辏和融合性辐辏是主要的辐辏成分,和调节相似,辐辏也必须保持足够的储备,才能持久工作而不疲劳,为了能舒适地做近距离工作,只能经常使用1/3的辐辏,而且应为整个辐辏范围的中间1/3,两端的剩余部分应当对称,例如在33cm,患者能耐受4△底向内及8△底向外的三棱镜,即相对辐辏为-4△~ 8△,而患者使用0△~ 4△辐辏,则感舒适。

辐辏功能的测定方法有以下3种:

①测定辐辏近点距离法:

简便法:用一小灯泡作为视标,令患者两眼同时注视灯泡,灯泡要始终垂直从正前方投照于两眼瞳孔连线的中点即鼻根部,并将灯泡由远移近,缓缓移向患者眼前,直至以最大的辐辏力量也不能保持两眼同时注视而出现一眼分离时为止(主觉灯光变成两个时为止),灯泡距鼻根部的距离即辐辏近点距离,严格地讲,辐辏近点距离应该从两眼旋转中心连线算起,故上述距离应该加上从鼻根部到角膜顶点及从角膜顶点到眼球旋转中心的距离,这两个数字一般为2.5cm,辐辏近点的正常值为6~8cm,大于10cm为辐辏不足,小于5cm为辐辏过强。

Livingston辐辏测定器检查法:此法也是测定辐辏近点距离的方法,不过结果更为精确。

②米角测定法:米角(mA)是眼球旋转中心到注视点的距离(m)除1m的值,即米角(mA)=1/注视距离,如果注视距离为1m,则辐辏值为1mA,如果为1/3 m,则辐辏值为3mA,1mA约等于3△(单眼),因1△能使1m远处物像移位1cm,正常瞳孔距离为6cm,则每眼前用一块3△底向外的三棱镜,即产生视线集合6cm,故双眼辐辏值为6△,而1/3m处双眼辐辏值为18△。

③三棱镜测定法:用三棱镜改变视线角度,记录其在指定距离所能对抗的最大底向外的三棱镜而不产生复视的度数,即为该距离的辐辏力。

4.同视机检查:同视机(synoptophore)又名大型弱视镜(major amplyoscope),是目前临床上应用广泛的大型多功能光电仪器,它不仅用于检查斜视患者的不同注视方位的斜视度,双眼视功能状态及主,客观斜角,Kappa角等,还能用来进行双眼视功能的训练,弱视的治疗及异常视网膜对应的矫正等,同视机由4部分组成:左,右两个镜筒,中间连接部分及底座。

每个镜筒均包括目镜,反射镜和画片盒3部分,镜筒可以围绕水平,垂直和矢状轴进行各种运动,即围绕眼球水平轴进行上,下转动,围绕垂直轴进行内,外转动,围绕矢状轴进行内,外旋转运动,无论双眼向任何方向注视,同视机都能通过其运动部分进行定量测量检查该眼位的偏斜度,同视机的镜筒呈90°弯曲,在弯曲处安置一平面反光镜,与视线呈45°角,使画片的光线经过反光镜后变成平行光线到达目镜,使患者感到画片来自前方无限远处,目镜前安置一个7D的凸球镜,使画片置于球镜的焦点上,两镜筒对准左,右眼,将两眼的视野分开,右眼注视右镜筒的画片,左眼注视左镜筒的画片,通过凸透镜将物像投射于两眼视网膜,再经过视路至视中枢进行加工处理,综合。

同视机底座上有刻度盘,刻有圆周度和相应的三棱镜度。

同视机的照明部分有3种功能:改变照度明暗;产生闪烁性刺激,根据需要改变频率,亦可自动亮灭;通过强光进行后像治疗及海丁刷治疗弱视。

同视机的附件主要包括各种画片及海丁刷,同视机的画片有:①同时视画片,中心画片,对应视角为1°,黄斑画片3°~5°,旁黄斑画片10°;②融合画片,中心控制画片约3°,黄斑控制画片约5°,旁黄斑控制画片约10°;③立体视画片,用于定性及定量;④特殊画片,十字画片,Kappa角画片。

同视机检查时,首先应调整好下颌托及额托位置,把所有刻度盘指针调整到0,调好瞳距,使患者双眼靠近正好并对准镜筒的目镜,头位保持正直,尤其对有代偿头位的患者更应注意其头位是否放正,如有屈光不正,应戴矫正眼镜或在目镜前加上相应屈光度的镜片,对幼小儿童要耐心,认真,反复多次检查以求准确。

(1)自觉斜角的测定:应用同时知觉画片,此画片是图案完全不同的两张画片,如狮子和笼子,汽车和房子,画片的大小分为检查旁黄斑部同时知觉的10°画片,黄斑部同时知觉的3°画片及中心凹同时知觉的1°画片,可以根据各种不同用途,患者的年龄,视力及智力的不同来选用,令患者用手推动斜视眼侧镜筒的手把,将两画片重叠在一起,此时镜筒臂所指示的刻度即为患者的自觉斜角,如果患者反复推动镜筒,始终不能将两画片重合在一起时,则说明无自觉斜角,表示视网膜对应缺如,如果当两画片逐渐接近时,突然又跳到对侧者,表示其附近有抑制性暗点。

(2)他觉斜角的测定:检查时将注视眼侧镜筒移至0处,斜视眼侧镜筒臂移至与斜视眼视线相一致处,交替点灭双镜筒光源,观察双眼运动情况,调整镜筒臂位置,至交替点灭灯时眼球不再转动为止,此时镜筒臂上所指示的度数即为他觉斜视角。

(温馨提示:以上资料仅供参考,具体情况请向医生详细咨询)

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