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肱骨干骨折 疾病

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肱骨干骨折的治疗内容

治疗方式:

支持性治疗 康复治疗 手术治疗

治疗内容:

1.非手术治疗 肱骨干有较多肌肉包绕,骨折轻度的成角或短缩畸形,不影响外观及功能,故多采取非手术治疗。 (1)上臂悬垂石膏:依靠石膏的重量牵引达到骨折复位并维持对位。要求病人站立时保持上臂下垂于胸前,卧位时上臂置于半下垂位。但悬垂石膏可引起骨折端分离,致骨折延迟愈合或不愈合。肱骨的横断形骨折更易发生这种情况。悬垂石膏适用于肱骨中段短缩移位的斜形骨折及螺旋形骨折。悬垂管型石膏,起于腋窝皱褶,止于掌指关节近端,肘关节屈曲90°,前臂处于中立位。腕部石膏上塑造3个环状襻,分别位于掌侧、背侧及桡侧。骨折对线如良好,则将颈腕吊带系于桡侧环襻,如有向后成角则放松颈腕吊带,如有向前成角则紧缩颈腕吊带,如有向内成角则将颈腕吊带系在掌侧环襻,如有向外成角则将吊带系于背侧环襻。采用悬垂石膏,应每周摄X线片,以便及时矫正骨折端分离或成角畸形。2~3周后应改用其他外固定治疗。    (2)U型接骨夹板:适用于横断形骨折及无明显移位的斜型螺旋形骨折,起维持骨折对位对线的作用以利于骨折愈合。先手法复位骨折,患肢屈肘90°,石膏绷带由内侧腋窝皱褶,向下绕过肘关节至臂外侧,再向上止于肩峰,再以宽绷带缠绕固定并塑形。用颈腕吊带将患肢挂于胸前。    (3)维耳波上肢支持带制动(Velpean dressing):适用于儿童及老年人很少移位的肱骨干骨折。用以维持骨折对位,病人感觉舒适,无需行骨折手法复位。患肢置于屈肘90°前臂中立位,将维耳波持带套在前臂及上臂,再将另一宽的颈腕吊带套在前臂及上臂,颈腕吊带从上臂外侧绕肩峰、颈部、再转向腕部制动,使上肢悬于胸前。胸侧壁应置衬垫以利于远骨折端外展。    (4)小夹板固定:适用于移位、成角畸形不大、对线较好的肱骨干中部骨折,小夹板由置于上臂前、后、内、外侧,适合于上臂外形的4块弹性板组成,皮肤表面垫有衬垫。外侧、后侧板较长,从肩峰到鹰嘴。前方及内侧板因受肘窝及腋窝的限制而较短。配有3~4固定垫以矫正成角畸形。夹板置于患肢后,用3~4根布带分别绑扎,并应随时调节绑扎带的松紧,避免影响伤肢血循环及发生压疮。    (5)肩人字石膏:骨折复位后,为了维持复位后的位置,需要将上肢制动于外展外旋位时,需用肩人字石膏。但石膏较重,影响呼吸、热天易出汗等,病人都感很不舒适,故现已少用或以肩外展支架来替代。    (6)尺骨鹰嘴骨牵引:适用于长时间卧床的病人和开放粉碎性肱骨干骨折,或短期内无法进行手术治疗的病人。尺骨鹰嘴骨牵引应注意避免损伤肘内侧的尺神经。    (7)功能支架:Sarmiento于1977年首先应用。是一种通过软组织的牵拉使骨折复位的装置。功能支架由前后壳组成,用可调节松紧的绑带固定,外侧达肩峰,内侧位于腋下,远端与肱骨内、外上髁相适应,可最大限度地维持肩、肘关节的运动。但功能支架不宜用于有广泛软组织损伤、骨缺损、骨折端对线不良及不合作的病人。功能支架可应用于骨折早期或伤后1~2周。急性期使用时应注意肢体的肿胀程度,神经血管的状况。应保持上臂悬垂于胸前,防止骨折端成角畸形。功能支架在4周内应每周随诊。支架至少应维持8周。    2.手术治疗    (1)开放骨折:应早期行软组织及骨的清创及骨折内固定。    (2)合并血管、神经损伤的骨折:应用骨折内固定及神经血管的修复。    (3)漂浮肘:肱骨干中下1/3骨折伴有肘关节内骨折时,手法复位及维持复位均比较困难,应行切开复位内固定。    (4)节段型骨折:采用非手术治疗时,易产生一处或一处以上骨的不愈合。应行内固定术。    (5)双侧肱骨干骨折:非手术治疗可造成病人生活上不便及护理上的困难。应行内固定术。    (6)手法复位不满意的骨折:如螺旋形骨折,骨折端间嵌入软组织,即使骨折对线满意,也会导致不愈合,应行内固定术。    (7)非手术治疗效果不满意:如横断骨折应用悬垂石膏治疗,因过度牵引致骨折不愈合;短斜形骨折用非手术治疗骨折端有明显移位者,也应行手术内固定。    (8)多发伤合并肱骨干骨折:非手术治疗很难维持骨折端满意的对位对线。一旦病情稳定,应积极行手术治疗。    (9)病理性骨折:手术治疗可使病人感到舒适及增加上肢的功能。手术治疗方法有多种。临床医师应根据自身的经验,器械设备,骨折类型,软组织条件及全身状况,选择对病人最有利的方法施术。    ①Rush针固定:Rush针是一种预成弧形具有一定弹性的针。依据骨折的部位选用长度适宜的针,自鹰嘴窝上方孔后打入髓腔。一般用两根针,使弧面对骨皮质,两针在髓腔内相互交叉形成张力,固定骨折(图3)。适用于肱骨中,下段骨折。       ②Kuntscher 固定针:属髓内针的一种,适用于肱骨中上1/3骨折。选择适当长度的针自肱骨大结节处打入,经髓腔穿过骨折端达鹰嘴窝上方(图4)。以上两种内固定法,操作较易但不够坚强,不能有效地控制骨折端的旋转及短缩。留于骨外的针尾,可影响肩或肘关节的活动,故临床上使用不普遍。    ③外固定架固定:适用于开放骨折伴有广泛的软组织挫伤或烧伤的病例。也适用于无法进行坚强内固定及骨折部已发生感染的病人。外固定架分单臂及双臂两种。少数病例需用三臂外固定架。臂与臂之间可使用环形杆式或直杆式联结以增加架的稳定性。一般情况下使用单臂外固定架时,在骨折两端应各穿入3根固定针,即6个固定点方。可达到较牢固的固定。   外固定架的并发症包括针道感染、神经血管及肌腱的刺伤、骨折不愈合等。使用外固定架后应定期行X线检查,及时调整骨折端的对位对线,早期行功能练习,以期获得满意的效果。    ④带锁髓内钉固定:肱骨干带锁髓内钉是从股骨干及胫骨带锁髓内钉衍化来的。依靠髓内钉近端及远端的螺丝钉提供骨折端对位对线的稳定性,防止骨折端短缩及旋转。带锁髓内钉可以顺行打入,即从肱骨大结节进钉经骨折部到肱骨远端。也可逆行打入,即经鹰嘴窝上方3cm处钻孔,用丝攻扩髓打入髓内钉以增加骨皮质与髓内钉的接触面,加强稳定性。做髓内内固定时都需借助C型臂或G型臂透视机进行动态定位及观察髓内钉进入髓腔的状况和位置。操作方法是,病人仰卧于可透X线的手术床上,两肩间垫沙袋抬高,头转向健侧,最大限度显露肱骨近端,从肩峰外侧沿三角肌做3~4cm长切口,沿三角肌肌纤维分离软组织,勿超过5cm,以免损伤腋神经。确定旋转轴的位置,将其牵开,在肱骨大结节内侧缘,用骨锥打孔进入髓腔。在荧光增强屏监控下将导针插入骨折近端,复位骨折,将导针插入远骨折端。如果骨折端复位困难,可在骨折处前外方另做小切口,探入手指协助复位。如果插入导针困难时,可旋转针方向或旋转远骨折端使导针能顺利通过。肱骨干髓内钉一般选用8~9mm粗细。年轻人髓腔较细,常需在打入髓内钉前先沿导针扩髓,而后沿导针打入髓内钉。老人髓腔多较宽,有时可打入较粗髓内钉。髓内钉的长度可用相同长度的导针测量,也可以健侧上臂的长度来决定。髓内钉的尾部应置于肩旋转轴下方。近端的锁钉借助导向器由外上至内下拧入,不要穿透内侧皮质。远端的锁钉由前向后或由后向前拧入。髓内钉术后应早期行肩关节功能练习(图5)。       ⑤AO动力加压钢板螺丝钉内固定:根据肱骨干骨折部位的不同,使用不同形状、不同宽度及厚度的钢板(图6)。较宽的钢板用于肱骨中段骨折,上段及下段的骨折使用较窄的钢板及弧形异形钢板。使用AO动力加压钢板时,要考虑到肱骨干的生物力学特性。肱骨干的皮质易劈裂,即使在长螺旋型骨折,使用拉力螺丝钉固定后,仍需用中和钢板加固,而且要使用螺孔交错的宽钢板以增加相邻螺钉的距离。不应仅仅信赖拉力螺丝钉固定骨折,以避免肱骨在长轴方向劈裂的可能性。    肘关节功能正常的病人,肱骨的后方是张力侧,肘关节僵直的病人,肱骨的前方是张力侧。因此,有正常活动的肘关节,行肱骨干内固定时,钢板应放置在后面,肘关节僵直的病人,钢板应置于肱骨前方。然而,实际应用时,由于桡神经位于肱骨后方桡神经沟内,后方入路有损伤桡神经的危险,故肱骨上段及中段骨折时,仍采用Henry前入路,将张力带钢板置于前外侧。虽不完全符合生物力学要求,但不致造成手术失误。肱骨下1/3骨折时将动力加压钢板置下后方,除张力带原则外,肱骨下1/3后方扁平,易于使用宽钢板,最远端的螺丝钉也易拧入。又由于钢板避开了鹰嘴窝,故不影响肘关节的屈曲功能。如果从前方或前外侧入路,由于肌肉止点集中,显露骨折端困难,且有损伤桡神经的危险。肱骨接近远侧干骺端的骨折,为了增强内固定,常使用两块半圆形钢板或两块窄的动力压钢板。固定小的骨折片或做肱骨髁上区骨折固定时,应用3.5mm直径的骨皮质螺钉或4.0mm直径的骨皮质螺钉及相应的钢板。4.5mm直径的骨皮质螺钉及相应的钢板只适用在肱骨干中部。发育较细的肱骨可使用窄的4.5mm直径的动力加压钢板。肱骨下1/3,只有小部分肱桡肌将桡神经与放置于前外侧的钢板隔开,甚至桡神经可与钢板直接接触,故术后应仔细记录在案,以便日后取内固定物时不会误伤桡神经。    在肱骨近端,肱骨干扩张,皮质很薄,丝攻不应穿通对侧皮质,以免形成假道,造成内固定松动。要获得肱骨下较强的内固定,至少需用6~7孔的动力加压钢板。骨质疏松的病人,应增加钢板的长度及螺钉的数量,使骨折两端的内固定强度相等。接近干骺端的骨折,使用双钢板或异形钢板,使较短的钢板内能拧入较多的螺丝钉,以增加内固定强度。肱骨上1/3骨折将用前方经三角肌与胸大肌之间入路,必要时将三角肌前1/3由锁骨止点上切断,以加大显露。前外侧入路用以显露肱骨干中1/3,此切口可延长至肘关节。后入路用于肱骨下l/3骨折。将肱三头肌做一舌状瓣翻向远端(图7)。切口远端内侧应注意保护尺神经,切口近端应注意保护桡神经。肱骨中上l/3骨折有时也采用后入路,由肱三头肌长头和外侧头之间进入。在切口的上部,三角肌止点水平的后方,将桡神经显露并保护(图8)。

(温馨提示:以上资料仅供参考,具体情况请向医生详细咨询)

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