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肺癌 (肺部恶性肿瘤) 疾病

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肺癌就诊指南

典型症状

咳嗽伴体重减轻 干性咳嗽 发热伴咳嗽、咯痰、胸痛 咳嗽伴胸痛 咯血伴胸痛 咯血 吐血痰 痰中带血丝 肾上腺转移 肺内空洞

  • 建议就诊科室:

    胸外科 呼吸内科 肿瘤外科 肿瘤综合科 肿瘤内科 外科 内科 肿瘤科

  • 易感人群:

    大多是男性,男女比约为4~8:1,患者年龄大多在40岁以上。有吸烟史的病人。

  • 传染方式:

  • 治疗方式:

    药物治疗 手术治疗 放射治疗

常见问诊内容

肿瘤标志物检测 支气管镜检查 纵隔镜检查 胸部CT检查 胸部平片

重点检查项目

实验室检查 1.痰脱落细胞学检查 简便易行,但阳性检出率不过50%~80%,且存在1%~2%的假阳性。此方法适合于在高危人群中进行普查,以及肺内孤立影或是原因不明咯血之确诊。 2.经皮肺穿刺细胞学检查 适应于外周型病变且由于种种原因不适于开胸病例,其他方法又未能确立组织学诊断。目前倾向与CT结合用细针,操作较安全,并发症较少。阳性率在恶性肿瘤中为74%~96%,良性肿瘤则较低50%~74%。并发症有气胸20%~35%(其中约1/4需处理),小量咯血3%,发热 1.3%,空气栓塞0.5%,针道种植0.02%。胸外科因具备胸腔镜检、开胸探查等手段,应用较少。 3.胸腔穿刺细胞学检查 怀疑或确诊为肺癌的病人,可能会有胸腔积液或胸膜播散转移,胸腔穿刺抽取胸腔积液的细胞分析可明确分期,对于某些病例,还可提供诊断依据。对于伴有胸腔积液的肺癌来说,支气管肺腺癌有最高的检出率,其细胞学诊断的阳性率达40%~75%。如果穿刺获得的胸腔积液细胞学分析不能做出诊断,可考虑选择进一步的检查手段,如胸腔镜等。 4.斜角肌和锁骨上淋巴结活检 对于肺癌病人,常规活检不可扪及的斜角肌或锁骨上淋巴结,很少发现转移,可扪及锁骨上淋巴结的病人,诊断率近乎90%。活检术偶见气胸、大出血等并发症,即便很少有并发症,对于在斜角肌或锁骨上可触及淋巴结的病例,目前提倡应行FNAB(细针抽吸活组织检查),而保留淋巴结的手术活检。常规组织学和适当的免疫组化检查有助于细胞分型的诊断。 5.血清肿瘤标志 已发现很多种与肺癌有关的血清肿瘤标志,这些标志物可能提示致癌因素增强,或“解毒”某些致癌原的程度。肺癌血清肿瘤标志物可能成为肿瘤分期和预后分析的有价值的指标,并可用于评价治疗效果。肿瘤标志物检测结果必须综合其他检查结果,不能单独用于诊断癌症。 6.单克隆抗体扫描 采用单克隆抗体普查、诊断和分期是目前的一个试验领域,用放射物质标记的抗癌胚抗原MoAb的免疫荧光影像已有报告,目前一般采用的是111In或99Tc做标记,分别有73%的原发肿瘤和90%的继发肿瘤吸收放射性标记的抗体,抗体的吸收还受肿瘤大小和部位的影像。 影像学检查 1.X线诊断 为诊断肺癌最常用之手段,其阳性检出率可达90%以上。肺癌较早期的X线表现有:①孤立性球形阴影或不规则小片浸润。②透视下深吸气时单侧性通气差,纵隔轻度移向患侧。③呼气相时出现局限性肺气肿。④深呼吸时出现纵隔摆动。⑤如肺癌进展堵塞段或叶支气管,则堵塞部远端气体逐渐吸收出现节段不张,这种不张部如并发感染则形成肺炎或肺脓肿。较晚期肺癌可见:肺野或肺门巨大肿物结节,无钙化,分叶状,密度一般均匀,边缘有毛刺、周边血管纹理扭曲,有时中心液化,出现厚壁、偏心、内壁凹凸不平的空洞。倍增时间短,当肿物堵塞叶或总支气管出现肺叶或全肺不张,胸膜受累时可见大量胸液,胸壁受侵时可见肋骨破坏。 2.CT检查  在肺癌的诊断与分期方面,CT检查是最有价值的无创检查手段。CT可发现肿瘤所在的部位和累积范围,也可大致区分其良、恶性。

诊断鉴别

诊断 原发性支气管肺癌的诊断依据包括:症状,体征,x线表现以及痰癌细胞检查(痰检),诊断工作中,应根据不同情况采取不同步骤。 (一)X线阴性,痰检阴性 1.凡无症状但具有三大高危因素(男性,年龄≥45岁和吸烟>400支/年)者应半年进行70~100mm荧光缩影x线摄片或胸部透视和痰液细胞检查。 2.凡有咯血或/和干性呛咳 ,伴有三大高危因素者应反复进行痰细胞学检查,同时给以规则抗炎治疗;可以考虑作纤维支气管镜检查(纤支镜检)和电视透视,如反复痰检或镜检仍阴性,应每两个月复查一次,坚持一年。 (二)X线阴性,痰检阳性 1.排除上呼吸道和食管癌肿。 2.进行纤支镜检,争取窥及亚亚段,遇可疑的局部粘膜增厚,粗糙或有血迹,须在该处作刷检,冲洗或穿刺支气管壁粘膜寻找癌细胞,如发现局部有高低不平或粗糙明显,应考虑作咬取活检。 3.进行电视透视,变动体位,重点注意隐蔽部位小结节 灶。 4.如经以上检查均未能发现病灶,仍应每两个月复查痰液,电透和纤支镜检,也可作CT检查,在可疑处作细分层,定期复查持续不少于一年。 (三)X线阳性,痰检阴性 1.有段,叶性肺炎或阻塞性肺炎,怀疑为中央型肺癌者应作纤支镜检,包括经纤支镜活检(TBB),或选择性支气管造影;并反复加强痰检。 2.肿块或结节病变应作局部断层片,有条件者可作经纤支镜肺活检(TBLB),或经皮肺活检,或抽吸作细胞学诊断。 3.连续痰检至少十二次以上。 4.反复痰检仍为阴性,而x线高度怀疑肺癌时,应作剖胸探查与冷冻切片活检。 (四)X线阳性,痰检阳性 1.积极作手术前准备。 2.疑有区域淋巴结肿大 时,可摄正侧位倾斜分层片,必要时可作CT,对局限期小细胞肺癌在大医院则应常规采用CT和正侧倾斜分层片,肝脏B超,骨同位素扫描和骨髓穿刺成活检涂片检查,以利制订治疗方案。 鉴别诊断 1.肺结核 特别是肺结核瘤(球)有时很难与周围型肺癌相鉴别,肺结核瘤(球)较多见于40岁以下青年病人,病程较长,少见痰带血,血沉变化少,有16%~28%病人痰中发现结核菌,胸片多呈圆形,见于上叶尖或后段,体积较小,一般不超过5cm直径,边界光滑,密度不匀可见钙化,16%~32%病例可见引流支气管影指向肺门,较少出现胸膜皱缩,增长慢,如中心液化出现空洞,多居中薄壁且内缘光滑,结核瘤(球)的周围常有散在的结核病灶称为卫星灶,周围型肺癌多见于40岁以上病人,痰带血较多见,痰中癌细胞阳性者达40%~50%,X线胸片肿瘤常呈分叶状,边缘不整齐,有小毛刺影及胸膜皱缩,生长较快,在一些慢性肺结核病例,可在肺结核基础上发生肺癌,因此在慢性肺结核的成年病人,如果肺部出现异常团块阴影,肺门阴影增多或经正规抗结核药物治疗后,病变不见吸收好转反而增大时,都应怀疑肺癌的可能性,必须进一步做痰液细胞学和支气管镜检查 ,必要时施行剖胸探查术。 2.肺部炎症 老年病人支气管肺炎 ,有时难与肺癌阻塞支气管引起的阻塞性肺炎相鉴别,阻塞性肺炎常按支气管分支做扇形分布,而一般支气管肺炎 则呈不规则片状阴影,但如肺炎多次发作在同一部位,则应提高警惕,应高度怀疑有肿瘤堵塞所致,应取病人痰液做细胞学检查和进行纤维光导文气管统检查,在有些病例,肺部炎症部分吸收,剩余炎症被纤维组织包裹形成结节或炎性假瘤时,很难与周围型肺癌鉴别,在可疑病例,应施行肺叶切除术,以免延误治疗。 3.肺部良性肿瘤 及支气管腺瘤 肺部良性肿瘤如结构瘤,软骨瘤 ,纤维瘤等都较少见,但都须与周围型肺癌相鉴别,一般良性肿瘤病程较长,增长缓慢,临床上大多没有症状,X线摄片上常呈圆形块影,边缘整齐,没有毛刺,也不呈分叶状,支气管腺瘤是一种低度恶性的肿瘤,常发生在年龄较轻的女性病人,多起源于较大的支气管黏膜,因此临床上常有支气管阻塞引致的肺部感染和咯血 等症状,经纤维文气管镜检查常能作出诊断。 4.纵隔恶性淋巴瘤 (淋巴肉瘤 及霍奇金病 ) 临床上常有咳嗽,发热等症状,X线片显示纵隔影增宽,且呈分叶状,有时难以与中央型肺癌相鉴别,如果有锁骨上或腋窝下淋巴结肿大,采取活组织做病理切片常能明确诊断,淋巴肉瘤对放射治疗特别敏感,对可疑病例,可试用小剂量放射治疗,达到5~7Gy时,常可使肿块明显缩小.这种试验性治疗也有助于淋巴肉瘤的诊断。

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