早产

早产：治疗

　　１．先兆早产的处理
　　（１）左侧卧位。以提高子宫胎盘血流量。降低子宫活性。使子宫肌松弛。从而减少自发性宫缩。
　　（２）静脉滴注平衡液５００～１０００ｍｌ。以扩张子宫胎盘血流灌注量。减少子宫活动。按１００ｍｌ／ｈ的速度进行。
　　（３）在进行上述处理的同时。作肛查或阴道检查。以了解子宫颈容受及扩张情况。观察１～２小时后。如宫缩变稀。消失。不再复查。以免刺激阴道。子宫颈。激发前列腺素及缩宫素的分泌。
　　通过以上处理。４０％～７０％的患者不需其他治疗即愈。若情况不见改善。应再次肛查或阴道检查。以明确是否进展至难免早产而给予相应处理。
　　２．难免早产的处理
　　（１）药物抑制宫缩
　　１）应用条件：凡符合以下条件者。可应用宫缩抑制剂以延长妊娠数天。为肾上腺皮质激素促胎肺成熟争取时间；或数周。使胎儿能继续在宫内发育生长。以降低新生儿死亡率及病率：①难免早产诊断明确；②妊娠２８周以上；③无继续妊娠的禁忌证；④胎儿能继续健康成长；⑤子宫颈扩张≤４ｃｍ。产程尚处于潜伏期。或即将进入活跃期。
　　２）药物的选择及作用机制：按作用机制。宫缩抑制剂可分为两大类：第一类：阻断或抑制释放合成宫缩物质。如乙醇。前列腺素合成酶抑制剂等；第二类：改变子宫肌对宫缩物质的反应性。如硫酸镁。β２－肾上腺能受体。剂。降压药等。如不能阻止产程进展。应立即停用。目前常用的药物有以下几种：
　　吲哚美辛（消炎痛）：前列腺素有刺激子宫收缩和导致子宫颈软化容受作用。吲哚美辛可抑制前列腺素合成酶而抑制前列腺素的合成。常用剂量２５ｍｇ口服。每６小时一次；或５０ｍｇ肛栓。每１２小时一次。直至宫缩停止。吲哚美辛对母体的不良反应极小。妊娠＜３４周时。胎儿对药物的不良反应不敏感。尤其短期用药。不至于促使胎儿动脉导管提前关闭以致肺高压。心力衰竭和死亡。
　　硫酸镁：镁离子可与钙离子竞争进入肌质网。并可直接作用于肌细胞。使肌细胞膜的电位差降低而不产生肌肉收缩。抑制作用与剂量有关。血清镁浓度为２～４ｍｍｏｌ／Ｌ（４～８ｍＥｑ／Ｌ）时。可完全抑制子宫肌的自然收缩和缩宫素引起的宫缩。首次剂量为４ｇ。加入５％葡萄糖液１００～２５０ｍｌ。静脉滴注。在３０～６０分钟内滴完。尔后将５～１０ｇ硫酸镁加入５％葡萄糖液５００ｍｌ。以１～２ｇ／ｈ的速度静脉滴注。直至宫缩停止或在产程已明显进展。治疗无效时停用。滴注过程中。密切注意镁中毒症状。监护孕妇呼吸。膝反射及尿量。如出现呕吐。潮热等不良反应。适当调节滴速。若宫缩一度消失后再现。可重复应用。有严重心肌损害。传导阻滞。肾功能损害者禁用。此外。应避免与其他呼吸抑制药物同用。
　　β２－肾上腺素能受体。剂：β２－受体主要在子宫。血管。支气管及横隔平滑肌内。药物直接作用于平滑肌细胞膜上的受体。与相应受体结合后。激活腺苷环化酶而使平滑肌细胞中的环磷酸腺苷（ｃＡＭＰ）含量增加。抑制肌质网释放钙。细胞质内钙含量减少。使子宫肌松弛而抑制宫缩。此外。由于β２－受体兴奋。使血管平滑肌松弛。动脉血管扩张。子宫胎盘血流量增加。亦可降低子宫活性而使子宫松弛。但该类药物有恶心。头晕头痛。致心率加快。心律失常。低血压等不良反应。并可引起高血糖。低血钾。低血钙。低血镁等。目前用以治疗早产的有硫酸舒喘灵（ｓａｌｂｕｔａｍｏｌｓｕｌｆａｔｅ）。硫酸间羟异丁肾上腺素（ｔｅｒｂｕｔａｌｉｎｉｓｕｌｆａｓ）。苯氧丙酚胺（ｉｓｏｘｓｕｐｒｉｎｅ）。羟苄羟麻黄碱（ｒｉｔｏｄｒｉｎｅ）。硫酸舒喘灵的心血管不良反应小而抑制子宫收缩的效果好。４．８ｍｇ口服。如无不良反应。半小时后再给予２．４ｍｇ。８小时后再给予２．４ｍｇ。需要时可重复再用。苯氧丙酚胺的剂量为每分钟静脉滴注０．５～１ｍｇ。直至宫缩停止。以后予以最低有效量维持８～１２小时。再改用口服药。５～２０ｍｇ。每３～６小时一次。如静脉滴注＞１小时。宫缩持续。表示失败。应停药。硫酸间羟异丁肾上腺素抑制宫缩时间较长。心血管不良反应较小。常用剂量为每分钟静脉滴注１０μｇ。逐渐加量。每次增加５μｇ／ｍｉｎ。１小时后。每３０分钟减量。每次减少５μｇ／ｍｉｎ至最低有效量。维持８小时。以后改用皮下注射２５０μｇ。每６小时一次。共３天。再改口服５ｍｇ。每８小时一次。直至３６孕周。羟苄羟麻黄碱的常用剂量为每分钟静脉滴注５０μｇ。以后每１０分钟增加５０μｇ。至宫缩消失后１小时为止。如心率＞１２０次／分。则依次逐步减量。直至心率正常。一般静脉给药不超过１２小时。在停止静脉给药前半小时。开始口服１０ｍｇ。每２小时一次。持续２４小时。然后逐渐减量。每日２０～６０ｍｇ。分２～３次口服。
　　钙拮抗剂：主要作用在于阻止钙离子进入细胞膜。阻止细胞内肌纤维膜释放钙及增加平滑肌中的钙逐出。使细胞质内钙含量降低。子宫肌因而松弛。这类药物中。药效最强的是硝苯地平（心痛定。ｎｉｆｅｄｉｐｉｎｅ）。剂量为１０ｍｇ。每日３次口服。舌下含服作用较快。可减弱宫缩的振幅及肌张力。但可致外周血管扩张。房室传导减慢及随后的反射性心动过速。头痛。皮肤潮热以及降低子宫胎盘血流量。
　　（２）药物促胎肺成熟：估计早产已难以避免。应在给予产妇宫缩抑制剂的同时。肌内注射。静脉滴注或羊膜腔内注射肾上腺糖皮质激素以促胎肺成熟而预防早产儿出现呼吸窘迫综合征。提高早产儿生存率。常用地塞米松５ｍｇ。肌内注射。每日３次。连续２～３日；或倍他米松１２～２４ｍｇ。肌内注射。每日１次。共２日。一般在２４～７２小时后有效。
　　３．分娩的处理：重点在于避免创伤性分娩。新生儿窒息以及为出生后的复苏与保暖作好充分准备。
　　（１）吸氧。
　　（２）第一产程中。使临产妇取左侧卧位以增加胎盘灌注量。
　　（３）避免应用镇静剂和镇痛剂。
　　（４）肌内注射维生素Ｋ１１０ｍｇ。以降低新生儿颅内出血发生率。
　　（５）进入第二产程后。适时在阴部神经阻滞麻醉下作会阴切开术。以减少盆底组织对胎头的阻力。必要时施行预防性产钳助产术。但操作须轻柔。以防损伤胎头。
　　４．早产儿的处理
　　（１）出生时的处理
　　１）体位：为防新生儿的血液向胎盘逆流。娩出后。使其躯体低于胎盘水平；为促使咽喉部的粘液。血液和羊水排出。先使新生儿面朝下或取头偏向一侧的仰卧位。用盐水纱布轻轻挤捏鼻腔及揩拭口腔。
　　２）清理呼吸道：在第一次呼吸前。清除呼吸道内的粘液。血液和羊水至关重要。使新生儿的头部伸展。用电动负压或口衔导管吸净咽喉部液。尔后轻击足底。刺激啼哭。早产儿对子宫外生活环境的适应能力随胎龄及出生体重而异。如出生前胎盘功能良好。出生时多数能适应新环境而在娩出后１～２分钟内开始自然呼吸。若出生时体重过低（＜２０００ｇ）。则其延髓中的呼吸中枢对物理和化学刺激反应性弱。此外。早产儿在娩出过程中脑部易受损伤。而发育不成熟。缺氧。颅内出血等均为呼吸中枢反应性迟钝的诱因；胸廓肌肉薄弱。又不能充分维持呼吸运动。以致出生后出现肺泡扩张不全。呈肺不张状态。往往发生呼吸障碍。呈苍白窒息者。应迅速气管插管。吸出气管内液后。输氧。加压呼吸。出生后肺呼吸的转换越迟。以后遗留永久性中枢神经系统障碍的可能性越大。
　　３）断脐：在清理呼吸道。复苏的同时。立即断脐。以减少高胆红素血症的发生而增加肝脏负担。
　　４）保温：断脐后迅速擦干全身。但不必擦去皮肤表面可起保温作用的胎脂。以暖干布包裹躯体避免散热过多。
　　（２）出生后的处理
　　１）保暖：室温保持在２４～２６℃。相对湿度５５％～６５％。体重越轻。周围环境温度应越接近早产儿体温。体重＜２０００ｇ的早产儿。应置于暖箱内。体重１５０１～２０００ｇ者。暖箱温度为３０～３２℃；体重１００１～１５００ｇ者。暖箱温度为３２～３４℃。
　　２）日常护理：除每日一次在固定时间（哺乳前）测一次体重外。喂奶。测体温。更换衣服与尿布等一切护理工作均在暖箱中完成。避免不必要的检查及移动。初起每２小时测腋下体温一次。于体温恒定后。每４～６小时测体温一次。体温应保持在皮温３６～３７℃。肛温３６．５～３７．５℃。
　　３）供氧：仅在发生青紫及呼吸困难时给予吸氧。且不宜长期使用。氧浓度以３０％～４０％为宜。浓度过高。吸氧时间过长。易引起眼晶体后纤维组织增生。导致视力障碍。
　　４）防止低血糖：据统计。出生后１天内。约半数早产儿出现低血糖。如出生后血糖值两次低于１．１ｍｍｏｌ／Ｌ（２０ｍｇ／ｄｌ）。即可诊断而须立即治疗。可静脉推注葡萄糖１ｇ／ｋｇ。尔后以每分钟１０ｍｇ／ｋｇ的速度持续滴入。待血糖稳定后再继续２４小时。以后根据喂养情况逐渐减量。
　　５）补充维生素及铁剂：早产儿体内各种维生素贮量少。生长快而需要多。易于缺乏。故出生后应给予维生素Ｋ１１～３ｍｇ和维生素Ｃ５０～１００ｍｇ。肌内注射或静脉滴注。共２～３日。生后第３天起。给口服复合维生素Ｂ半片和维生素Ｃ５０ｍｇ。每日２次。生后第１０天起。予以浓鱼肝油滴剂。由每日１滴渐增至每日３～４滴。或维生素Ｄ３１５万～３０万Ｕ。肌内注射一次。生后１月。给予铁剂。１０％枸橼酸铁胺每日２ｍｌ／ｋｇ。出生体重＜１５００ｇ者。生后第１０天起。给服维生素Ｅ每日３０ｍｇ。共２～３个月。
　　６）喂养：出生后６小时开始母乳喂养。喂奶前。先试喂糖水１～２次。体重过低或一般情况弱者。适当推迟喂奶。给予静脉补液。吮吸力差者。以胃管或肠管喂养。早产儿对热能及水分的需要量有较大个体差异。多数在出生后１周内。热能可按每日５０２．３２ｋＪ／ｋｇ（１２０ｋｃａｌ／ｋｇ）计算。水分按每日６０～８０ｍｌ／ｋｇ计算供应。
　　７）预防感染：加强早产儿室内日常清洁消毒。严格执行隔离制度。早产儿如有感染。及时治疗。
　　治愈标准
　　能自己吸吮。在一般室温中体温稳定。体重增长速度稳定在１０～３０ｇ／ｄ，且已＞２０００ｇ。已停止用药及吸氧一段时期。曾经吸氧治疗者。应眼底检查以排除晶体后纤维增生症。常规进行血红蛋白检查。