心脏钝性闭合伤

　　概述

　　心脏钝性闭合伤约占胸部伤的10%～25%。但由于常对其缺乏警惕、轻者表现不明显、或被其他损伤所掩盖而致漏诊，有人认为其发生率可能占钝性胸部伤的50%以上。临床上，心脏闭合伤常为几种因素联合作用所致。大多数为交通事故伤引起。

　　病因

　　受伤机制有：①直接作用：一定强度的单向力量直接作用于心前区造成损伤，或可伴之胸骨和肋骨骨折的刺伤。

　　②间接作用：腹部遭受突然挤压，大量血液骤然涌入心脏和大血管，腔内压力剧增，引起破裂性损伤。

　　③减速作用：高速运动的人体突受减速，因惯性作用，心脏可冲撞于前胸壁或脊柱上，或因不等同的减速而使心脏发生扭转，引起损伤。

　　④挤压作用：心脏被挤压于坚硬的胸骨与脊柱之间而受伤。

　　⑤爆震作用：冲击波直接作用于心脏所致损伤。

　　症状表现

　　心脏钝性伤可起引不同程度和类型的损伤，包括：①心包损伤，挫伤或破裂。单纯心包破裂很少见，一般合并于心脏其他部位损伤。

　　②心肌挫伤，从小片心外膜或内膜下出血淤斑(心肌震荡)，直至全层心肌的撕裂、出血、水肿和坏死等。

　　③心脏破裂：大多数发生在受伤即刻，引起大出血或心包填塞;极少数为伤后数日或数周后由于心肌挫伤区的软化、坏死而发生延迟性破裂，在病情相对平稳后突发严重胸痛和心包填塞。

　　④创伤性心内间隔缺损：多为室间隔破裂，发生机制类似于心室破裂，在舒张末期和收缩早期心腔充盈和瓣膜均关闭时突受暴力使心脏压力骤升而引起的间隔撕裂，或断之心肌挫伤后的软化坏死所致延迟性穿孔。

　　⑤瓣膜损伤：以主动脉瓣最多，撕裂或穿孔，其次为二尖瓣，常为腱索或乳头肌断裂。原有心脏疾病者，如主动脉瓣二瓣化或马凡氏综合征等，更易遭受损伤。

　　⑥冠状动脉损伤：多为左冠前降支裂伤。

　　⑦创伤性室壁瘤：为心肌挫伤后坏死或冠状动脉阻塞引起的真性室壁瘤。心脏闭合伤常有合并伤，如胸骨和肋骨骨折及血气胸等。

　　辅助检查

　　(1)心包穿刺：对具有典型Beck三联征者是一个重要的诊断和暂时性治疗手段，但存在较危险并发症，而且心包腔内血块凝结时，可出现假阴性，故临床采用心包穿刺应慎重。

　　(2)床旁超声心动图：可节省检查时间，不仅能准确测量心包内积血，还可了解心内结构及胸腔和腹部合并伤情况，应作为首选辅助检查。

　　(3)X线检查：单纯心肌挫伤很少阳性体征，心电图检查诊断价值较大，表现为ST段抬高和T波倒置低平。多为心动过速、期前收缩和阵发性房颤。危重病人多于卧位摄片，但不易鉴别纵隔及心影增大的程度，且增加检查时间,应免做X线检查。

　　(4)血清磷酸肌酸激酶同功酶CPK-MB和乳酸脱氢酶同功酶LDH1和LDH2有诊断价值。

　　诊断依据

　　单纯心肌挫伤很少阳性体征，心电图检查诊断价值较大，表现为ST段抬高和T波倒置低平。多为心动过速、期前收缩和阵发性房颤。血清磷酸肌酸激酶同功酶CPK-MB和乳酸脱氢酶同功酶LDH1和LDH2有诊断价值。

　　鉴别诊断

　　一、心脏穿透伤 1.症状急性心包填塞者呈休克状态，皮肤湿冷，呼吸快，烦躁不安，目光散漫，检查不合作。

　　2.体征血压下降，脉搏细速，心音弱远及颈静脉怒张等心包填塞体征。若伴有室间隔穿孔，心前区可听到杂音。

　　3.辅助检查①X线检查，心影增宽，有时心包腔内可见液平面，透视下心脏搏动减弱。②中央静脉压测定有助于鉴别出血及心包填塞。

　　二、大血管损伤

　　1.临床表现主动脉损伤有以下几类：①主动脉部分或全部横断，伤员多在数分钟内大出血死亡。②主动脉损伤出血后，由于主动脉外膜及纵隔胸膜的阻挡，局部形成血肿，伤员可短暂生存，但常在数天内因再次大出血死亡。③主动脉内膜及中层损伤而外膜完整，形成假性动脉瘤，伤员可无明显症状，常在X线检查中发现。

　　2.X线检查可显示上纵隔阴影增宽，主动脉造影可明确主动脉损伤的部位及范围。

　　治疗方法

　　心脏破裂和冠状动脉破裂病人常迅速死亡，仅极少数有幸能送到医院得到诊断。 少见的创伤性室间隔破裂和瓣膜损伤，若不因其他严重合并伤而死亡，病人有机会送到医院进一步确诊后在体外循环下行心脏直视手术。

　　心肌挫伤的治疗在于对症处理，控制心律紊乱和防治心力衰竭，并观察有无室壁瘤发生。

　　对能护送到医院救治的患者，医护人员应做好以下的护理准备：

　　一、术前急救护理及准备闭合钝性伤致心脏破裂,病情隐匿,伤情严重危急,病人入院后,护士应迅速测量生命体征,简要询问病史,初步判断受伤部位及程度,短时间建立两条以上的静脉通道,尽量选用口径粗大的静脉输液针头和肢体粗大静脉,补充有效的循环血量。采血送检备足血源。动态监测血压、心率、呼吸和脉搏血氧饱和度及心电图。做好急救物品、药品的准备工作,配合医生进行抢救。同时安慰病人,消除其恐惧心理使病人在最佳心理状态下接受治疗。避免不必要的检查,快速行手术前准备,以免延误抢救时机。

　　二、术后护理

　　1、血流动力学监测 (1)中心静脉留置导管护理①防止感染:操作时严格遵守无菌技术原则,每日换药1次,常规消毒后局部用3M胶贴覆盖,如有局部渗血要及时清洗,涂撒凝血酶,用无菌纱布垫加压覆盖。②保持导管通畅:冲洗液由1∶4肝素盐水和压力袋组成。冲洗装置与换能器相连,并保持压力在40kPa,以维持监测系统2mL/h～4mL/h持续冲洗的作用,以防血栓堵管。 (2)使用血管活性药物的护理常规用心肌正性肌力药物多巴胺、多巴酚丁胺等增加心肌收缩力,提高心排量。血压平稳后逐渐减量至停用。这2例病人术后均应用多巴胺及多巴酚丁胺以增加心肌收缩力维持血压,例1病人术后12h血压稳定,逐渐予以减量停药;例2病人因年老体弱,心功能较差,术后36h方予以停用上述正性肌力药物。

　　2、呼吸系统护理病人术后常规使用呼吸机辅助通气,保证全身供氧,防止二氧化碳蓄积,减轻心脏负荷。观察机体呼吸功能情况,监测血气分析,及时调整参数。置管期间还应注意加强呼吸机管道的护理,预防感染,经常听诊肺部呼吸音,定时翻身叩背,及时吸痰,吸痰时间不宜过长,以免缺氧。例1病人于术后6h拔除气管插管;例2病人术后12h拔除气管插管,无肺部感染发生。拔管后仍应加强肺部护理,鼓励病人深呼吸、咳嗽和咳痰。

　　3、心包及纵隔引流管护理术后妥善固定引流管于床边,注意保持引流管通畅,定时挤捏,并记录引流量。术后1h内引流量会偏多,属正常现象。如果术后2h、3h后引流液仍较多,大于300mL/h,且颜色鲜红,分析原因后给予及时处理。

　　4、尿量观察尿量是反映肾组织灌注、体液平衡的重要指标之一,病人术后常规留置导尿管,准确统计每小时尿量,观察尿色。例2术后出现尿少,控制输液的同时,结合全身情况予以利尿处理,尿量逐渐增加。

　　5、营养支持拔除气管插管后充分清洁口腔,3h～6h后开始进水,无不良反应后逐步进流质、半流质及普通饮食。食谱宜富含蛋白质、糖、维生素、矿物质。

　　6、预防下肢静脉血栓形成术后鼓励病人尽早行肢体功能锻炼,防止下肢静脉血栓形成。各项活动以不出现心悸胸闷为度。心脏钝性闭合伤应该如何治疗?心脏破裂和冠状动脉破裂病人常迅速死亡，仅极少数有幸能送到医院得到诊断。 少见的创伤性室间隔破裂和瓣膜损伤，若不因其他严重合并伤而死亡，病人有机会送到医院进一步确诊后在体外循环下行心脏直视手术。

　　并发症

　　心脏闭合伤常有合并伤，如胸骨和肋骨骨折、胸腹腔内脏器破裂、血气胸等等。严重时发生心力衰竭而导致死亡。而心包堵塞是心脏闭合性损伤中最常见的症状，多表现为气短、胸痛。早期表现不明显，特别是在争诊的情况下，一般的常规检查无法实施，因此常出现误诊和漏诊，等到出现症状时往往非常凶险而易导致死亡。

　　预防

　　预防外伤，注意安全。对前期闭合伤患者出院后要定期随访。胸部闭合伤中，严重心肌挫伤在后期(1~2月内)少数病例可以出现心包积液，或心肌挫伤区形成室壁瘤或突然破裂造成心包填塞，甚至导致死亡，因此出院后必须定期随访，注意后期处理。