心绞痛

心绞痛：检查

        本型病人心绞痛的性质与卧位型心绞痛相似。也常在夜间发作。但发作时心电图表现不同。显示有关导联的ST段抬高。而之相对应的导联中则ST段压低(其它类型心绞痛则除aVR及V1外各导联ST段普遍压低)。目前已有充分资料证明。本型心绞痛是由于在冠状动脉狭窄的基础上。该支血管发生痉挛。引起一片心肌缺血所致。但冠状动脉造影正常的病人。也可由于该动脉痉挛而引起本型心绞痛。冠状动脉的痉挛可能与α肾上腺素能受体受到刺激有关。病人迟早会发生心肌梗塞。

 

　　上两行为心绞痛发作时。示Ⅱ。Ⅲ。aVFST段抬高。aVLST段稍压低。V2。V3。V5。V6。T波增高。

　　下两行心绞痛发作过后上述变化消失

　　3.中间综合征(intermediatesyndrome)　亦称冠状动脉功能不全(coronaryinsufficiency)。指心肌缺血引起的心绞痛发作历时较长。达30min到1小时以上。发作常在休息时或睡眠中发生。但心电图。放射性核素和血清学检查无心肌坏死的表现。本型疼痛其性质是介于心绞痛与心肌梗塞之间。常是心肌梗塞的前奏。

　　4.梗塞后心绞痛(postinfartionangina)　在急性心肌梗塞后不久或数周后发生的心绞痛。由于供血的冠状动脉阻塞。发生心肌梗塞。但心肌尚未完全坏死。一部分未坏死的心肌处于严重缺血状态下又发生疼痛。随时有再发生梗塞的可能。

　　(三)混合性心绞痛(mixedtypeanginapectoris)　劳累性和自发性心绞痛混合出现。由冠状动脉的病变使冠状动脉血流贮备固定地减少。同时又发生短暂的再减损所致。兼有劳累性和自发性心绞痛的临床表现。有人认为这种心绞痛在临床上实甚常见。

　　近年临床上较为广泛地应用不稳定型心绞痛(unstableanginapectoris)一词。指介于稳定型心绞痛与急性心肌梗塞和猝死之间的临床状态。包括了初发型。恶化型劳累性心绞痛。和各型自发性心绞痛在内。其病理基础是在原有病变上发生冠状动脉内膜下出血。粥样硬化斑块破裂。血小板或纤维蛋白凝集。冠状动脉痉挛等。

　　按劳累时发生心绞痛的情况。又可将心绞痛的严重程度分为四级：①Ⅰ级：日常活动时无症状。较日常活动重的体力活动。如平地小跑步。快速或持重物上三楼。上陡坡等时引起心绞痛。②Ⅱ级：日常活动稍受限制。一般体力活动。如常速步行1.5～2公里。上三楼。上坡等即引起心绞痛。③Ⅲ级：日常活动明显受损。较日常活动轻的体力活动。如常速步行0.5～1公里。上二楼。上小坡等即引起心绞痛。④Ⅳ级：轻微体力活动(如在室内缓行)即引起心绞痛。严重者休息时亦发生心绞痛。

　　据典型的发作特点和体征。含用硝酸甘油后缓解。结合年龄和存在冠心病易患因素。除外其它原因所致的心绞痛。一般即可建立诊断。发作时心电图检查可见以R波为主的导联中。ST段压低。T波平坦或倒置(变异型心绞痛者则有关导联ST段抬高)。发作过后数分钟内逐渐恢复。心电图无改变的病人可考虑作负荷试验。发作不典型者。诊断要依靠观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图的改变;如仍不能确诊。可多次复查心电图。心电图负荷试验或24小时动态心电图连续监测。如心电图出现阳性变化或负荷试验诱致心绞痛发作时亦可确诊。诊断有困难者可作放射性核素检查或考虑行选择性冠状动脉造影。考虑施行外科手术治疗者则必需行选择性冠状动脉造影。冠状动脉内超声检查可显示管壁的病变。对诊断可能更有帮助(图1A。B)。冠状动脉血管镜检查也可考虑。