心绞痛

心绞痛：鉴别

　　(一)发作时的治疗

　　1.休息　发作时立刻休息。一般病人在停止活动后症状即可消除。

　　2.药物治疗　较重的发作。可使用作用快的硝酸酯制剂。这类药物除扩张冠状动脉。降低其阻力。增加其血流量外。还通过对周围血管的扩张作用。减少静脉回心血量。降低心室容量。心腔内压。心排血量和血压。减低心脏前后负荷和心肌的需氧。从而缓解心绞痛。

　　⑴硝酸甘油(nitroglycerin)：可用0.3～0.6mg片剂。置于舌下含化。使迅速为唾液所溶解而吸收。1～2分钟即开始起作用。约半小时后作用消失。对约92%的病人有效。其中76%在3分钟内见效。延迟见效或完全无效时提示病人并非患冠心病或患严重的冠心病。也可能所含的药物已失效或未溶解。如属后者可嘱病人轻轻嚼碎之继续含化。长期反复应用可由于产生耐药性而效力减低。停用10天以上。可恢复有效。近年还有喷雾剂和胶囊制剂可用。不良作用有头昏。头胀痛。头部跳动感。面红。心悸等。偶有血压下降。因此第一次用药时。病人宜取平卧位。必要时吸氧。

　　⑵二硝酸异山梨醇(isosorbidedinitrate。消心痛)：可用5～10mg。舌下含化。2～5分钟见效。作用维持2～3小时。或用喷雾剂喷入口腔。每次1.25mg。1分钟见效。

　　⑶亚硝酸异戊酯(anylnitrite)：为极易气化的液体。盛于小安瓿内。每安瓿0.2ml。用时以手帕包裹敲碎。立即盖于鼻部吸入。作用快而短。约10～15秒内开始。几分钟即消失。本药作用与硝酸甘油相同。其降低血压的作用更明显。宜慎用。同类制剂还有亚硝酸辛酯(octylnitrite)。

　　在应用上述药物的同时。可考虑用镇静药。

　　(二)缓解期的治疗　宜尽量避免各种确知足以诱致发作的因素。调节饮食。特别是一次进食不应过饱;禁绝烟酒。调整日常生活与工作量;减轻精神负担;保持适当的体力活动。但以不致发生疼痛症状为度;一般不需卧床休息。在初次发作(初发型)或发作加多。加重(恶化型)。或卧位型。变异型。中间综合征。梗塞后心绞痛等。疑为心肌梗塞前奏的病人。应予休息一段时间。

　　使用作用持久的抗心绞痛药物。以防心绞痛发作。可单独选用。交替应用或联合应用下列作用持久的药物。

　　1.硝酸酯制剂

　　⑴硝酸异山梨醇：口服二硝酸异山利醇3次/d。每次5～10mg;服后半小时起作用。持续3～5小时。单硝酸异山梨醇(isosorbidemononitrate)20mg。2次/d。

　　⑵四硝酸戊四醇酯(pentaerythritoltetranitrate)：口服3～4次/d。每次10～30mg;服后1～1½小时起作用。持续4～5小时。

　　⑶长效硝酸甘油制剂：服用长效片剂使硝酸甘油持续而缓慢释放。口服后半小时起作用。持续可达8～12小时。可每8小时服1次。每次2.5mg。用2%硝酸甘油软膏或膜片制剂(含5～10mg)涂或贴在胸前或上壁皮肤。作用可能维持12～24h。

　　2.β受体阻滞剂(β阻滞剂)　具有阻断拟交感胺类对心率和心收缩力受体的刺激作用。减慢心率。降低血压。减低心肌收缩力和氧耗量。从而缓解心绞痛的发作。此外。还减低运动时血流动力的反应。使在同一运动量水平上心肌氧耗量减少;使不缺血的心肌区小动脉(阻力血管)缩小。从而使更多的血液通过极度扩张的侧支循环(输送血管)流入缺血区。用量要大。不良作用有心室喷血时间延长和心脏容积增加。这是可能使心肌缺血加重或引起心力衰竭。但其使心肌氧耗量减少的作用远超过其不良作用。常用制剂有：①普萘洛尔(propranolol)3～4次/d。每次10mg。逐步增加剂量。用到100～200mg/d。②氧烯洛尔(oxprenolol)3次/d。每次20～40mg。③阿普洛尔(alprenolol)3次/d。每次25～50mg。④吲哚洛尔(pindolol)3次/d。每次5mg。逐步增至60mg/d。⑤索他洛尔(sotalol)3次/d。每次20mg。逐步增至每日240mg。⑥美托洛尔(metoprolol)50～100mg2次/d。⑦阿替洛尔(atenolol)。25～75mg2次/d。⑧醋丁洛尔(acebutolol)200～400mg/d。⑨纳多洛尔(nadolol)40～80mg1次/d等。

　　β阻滞剂可与硝酸酯合用。但要注意：①β阻滞剂与硝酸酯有协同作用。因而剂量应偏小。开始剂量尤其要注意减小。以免引起体位性血压等不良反应;②停用β阻滞剂时应逐步减量。如突然停用诱发心肌梗塞的可能;③心功能不全。支气管哮喘以及心动过缓者不宜用。其减慢心律的副作用。限制了剂量的加大。

　　3.钙通道阻滞剂　本类药物抑制钙离子进入细胞内。也抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的利用。因而抑制心肌收缩。减少心肌氧耗;扩张冠状动脉。解除冠状动脉痉挛。改善心内膜下心肌的血供;扩张周围血管。降低动脉压。减轻心脏负荷;还降低血液粘度。抗血小板聚集。改善心肌的微循环。常用制剂有：①维拉帕米(verapamil)80～120mg3次/d。缓释剂240～480mg1次/d不良作用有头晕。恶心。呕吐。便秘。心动过缓。PR间期延长。血压下降等。②硝苯地平(nifedipine)10～20mg3次/d。亦可舌下含用;缓释剂30～80mg1次/d不良作用有头痛。头晕。乏力。血压下降。心率增快等。③地尔硫卓(diltiazem)30～90mg3次/d。缓释剂90～360mg1次/d。不良作用有头痛。头晕。失眠等。新的制剂有尼卡地平(nicardipine)10～20mg3次/d。尼索地平(nisoldipine)20mg2次/d。氨氯地平(amlodipine)5～10mg1次/d。非洛地平(felodipine)5～20mg1次/d。苄普地尔(bepridil)200～400mg1次/d等。

　　治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。本类药可与硝酸酯同服。其中硝苯地平尚可与β阻滞剂同服。但维拉帕米和地尔硫卓与β阻滞剂合用时则有过度抑制心脏的危险。停用本类药时也宜逐渐减量然后停服。以免发生冠状动脉痉挛。

　　4.冠状动脉扩张剂　能扩张冠状动脉的血管扩张剂。从理论上说将能增加冠状动脉的血流。改善心肌的血供。缓解心绞痛。但由于冠心病时冠状动脉病变情况复杂。有些血管扩张剂如双嘧达莫。可能扩张无病变或轻度病变的动脉较扩张重度病变的动脉远为显著。减少侧支循环的血流量。引起所谓“冠状动脉窃血”。增加了正常心肌的供血量。使缺血心肌的供血量反而更减少。因而不再用于治疗心绞痛。目前仍用的有：①吗多明(molsidomine)1～2mg2～3次/d。不良反应有头痛。面红。胃肠道不适等。②胺碘酮(amiodarone)100～200mg3次/d。也用于治疗快速心律失常。不良反应有胃肠道反应。药疹。角膜色素沉着。心动过缓。甲状腺功能障碍等。③乙氧黄酮(efloxate)30～60mg2～3次/d。④卡波罗孟(carbocromen)75～150mg3次/d。⑤奥昔非君(oxyfedrine)8～16mg3～4次/d。⑥氨茶碱100～200mg3～4次/d。⑦罂粟碱30～60mg3次/d等。

　　(三)中医中药治疗　根据祖国医学辩证论治采用治标和治本两法。治标。主要在疼痛期应用。以“通”为主。有活血。化瘀。理气。通阳。化痰等法;治本。一般在缓解期应用。以调整阴阳。脏腑。气血为主。有补阳。滋阴。补气血。调理脏腑等法。其中以“活血化瘀”法(常用丹参。红花。川芎。蒲黄。郁金等)和“芳香温通”法(常用苏合香丸。苏冰滴丸。宽胸丸。保心丸。麝香保心丸等)最为常用。此外。针刺或穴位按摩治疗也有一定疗效。

　　(四)其他治疗　低分子右旋糖酐或羟乙基淀粉注射液。250～500ml/d。静脉滴注14～30天为一疗程。作用为改善微循环的灌流。可用于心绞痛的频繁发作。抗凝剂如肝素。溶血栓药和抗血小板药可用于治疗不稳定型心绞痛。高压氧治疗增加全身的氧供应。可使顽固的心绞痛得到改善。但疗效不易巩固。体外反搏治疗可能增加冠状动脉的血供。也可考虑应用。兼有早期心力衰竭者。治疗心绞痛的同时宜用快速作用的洋地黄类制剂。

　　(五)外科手术治疗　主要是施行主动脉-冠状动脉旁路移植手术(CABG)。取病人自身的大隐静脉或内乳动脉作为旁路移植材料。一端吻合在主动脉。另一端吻合在有病变的冠状动脉段的远端。引主动脉的血液以改善该冠状动脉所供血的心肌的血流量。术前进行选择性冠状动脉造影。了解冠状动脉病变的程度和范围。以作制定手术计划(包括决定移植血管的根数)的参考。本手术目前在冠心病发病率高的国家中已成为最普遍的择期性心脏外科手术。一次手术可同时作多支旁路移植。认为缓解心绞痛有较好效果。

　　本手术适应于：①左冠状动脉主干病变;②稳定型心绞痛对内科治疗反应不佳。影响工作和生活;③恶化型心绞痛;④变异型心绞痛;⑤中间综合征;⑥梗塞后心绞痛的病人。病人冠状动脉狭窄的程度要在管腔阻塞70%以上。狭窄段的远端管腔要畅通和左心室功能较好。

　　术后心绞痛症状改善者可达80～90%。且65～85%病人生活质量提高。但手术能否改善心室功能。能否使以后不发生严重心律失常。心力衰竭或心肌梗塞。能否延长病人寿命。都未肯定;加以手术本身可并发心肌梗塞。术后移植的血管可栓塞。因此。似应从严掌握手术的适应证。其中左冠状动脉主干病变或右冠状动脉完全阻塞兼有左冠状动脉前降支70%以上阻塞的病人。一般认为施行手术可延长其寿命。手术指征最强。

　　(六)经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)　用带球囊的心导管经周围动脉送到冠状动脉。在导引钢丝的指引下进入狭窄部位。向球囊内注入造影剂使之扩张。在有指征的病人中可代替外科手术治疗而收到同样的效果。理想的指征为：①心绞痛病程(<1年)药物治疗效果不佳病人失健;②1支冠状动脉病变。且病变在近端。无钙化或痉挛;③有心肌缺血的客观④证据病人有较好的左心室功能和侧支循环。施行本术如不成功需作紧急主动脉-冠状动脉旁路移植手术。近年对多支冠状动脉病变。心肌梗塞后再出现心绞痛亦用本法治疗。但有左冠状动脉主干病变者则属禁忌。本手术即时成功率在90%左右。但术后3～6个月内。25%～35%病人再发生狭窄。

　　(七)其他冠状动脉介入性治疗　由于PTCA有较高的术后再狭窄发生率。近来采用一些其他成形方法如激光冠状动脉成形术(PTCLA)。冠状动脉斑块旋切术(coronaryatherectomy)。冠状动脉斑块旋磨术(coronaryrotablation)。冠状动脉内支架(intracoronarystent)安置等。期望降低再狭窄发生率。初步结果显示除后者外。其他方法未能使之降低。

　　(八)运动锻炼疗法　谨慎安排进度适宜的运动锻炼有助于促进侧支循环的发展。提高体力活动的耐受量。改善症状。