麻风病

　　麻风病(Leorsy,Lepra)是由麻风杆菌引起的一种慢性传染病。主要侵犯皮肤、粘膜和周围神经，也可侵犯深部组织和器官。本病在世界范围内流行甚广，据估计全世界现有麻风病人约一千万人左右主要分布于亚洲、非洲及拉丁美洲。麻风(leprosy)是由麻风杆菌引起的一种慢性传染病，主要病变在皮肤和周围神经。临床表现为麻木性皮肤损害。神经粗大，严重者甚至肢端残废。本病在世界上流行甚广。我国则流行于广东、广西、四川。云南以及青海等省、自治区。建国后由于积极防治。本病已得到有效的控制，发病率显著下降。

　　麻风病是由麻风杆菌引起的一种慢性接触性传染病。主要侵犯人体皮肤和神经，如果不治疗可引起皮肤、神经、四肢和眼的进行性和永久性损害。麻风病的流行历史悠久，分布广泛 ，给流行区人民带来深重灾难。要控制和消灭麻风病，必须坚持“预防为主”的方针，贯彻“积极防治，控制传染”的原则，执行“边调查、边隔离、边治疗”的做法，积极发现和控制传染病源，切断传染途径，同时提高周围自然人群的免疫力，对流行地区的儿童、患者家属以及麻风菌素及结核菌素反应均为阴性的密切接触者给予卡介苗接种，或给予有效的化学药物进行预防性治疗。

　　麻风病是一种毁容的疾病，在世界范围内曾是一种常见的病，甚至《圣经》里也曾提到过麻风病。患者多处发生溃疡，并可导致残疾。儿童最容易患这种病，感染这种病后要过2---7年才会发病。

　　汉森在1868年开始研究麻风病。这种病常常累及一个家庭中的多个成员，许多医生怀疑它可能是遗传性疾病。然而当汉森检查了几个病例的病史后注意到，一旦家庭分裂或家庭成员分居，其他成员就不会患病。所以，麻风病不可能是遗传病。

　　麻风病村的设立是因为麻风病具传染性。但经几个月的治疗，病人应能回到家中和家人一起生活。

　　根据巴斯德的研究成果，汉森寻找麻风病的致病菌。1873年，他发现了麻风杆菌，并确认是它导致了麻风病。尽管他不能证明两者之间的直接联系，他还是说服了政府：因为麻风病是传染性的，应该将麻风病人隔离起来。

　　直到发现了磺胺，才有了治愈麻风病的方法。麻风杆菌很难被杀死，需要箕服用几种药物。

 　　【诊断】
　　麻风病的诊断必须细致耐心，争取早期确诊、不漏诊、不误诊。早治早愈，不致时机使病情加重，造成畸形、残废，或使扩大传染。
　　诊断主要根据病史、临床症状、细菌检查和组织病理等检查结果，综合分析，得出结论。对个别一时难以确诊的病例，可以定期复诊和随访，或请有关科会诊，给予排除或确诊。
　　一、病史询问必须着重了解与麻风病有关的项目，如是否来自流行区、家族、亲友和邻居有无同样的病人，有无接触史等。
　　二、体格检查要系统全面，在自然光线下检查全身皮肤、神经和淋巴结等。
　　三、麻风杆菌检查主要从皮肤和粘膜上取材，必要时可作淋巴结穿刺查菌。皮肤查菌取材：选择有活动性，皮肤损害，消毒皮肤。检查时戴消毒手套，用左手拇、食两指将患者皮肤捏紧提起，使局部皮肤变白，然后右手持脱刀切开一个５毫米长，３毫米深的切口，以刀刃刮取组织液，涂在载物片上，固定抗酸染色、镜检。切口棉球贴压，取材部位的多少视需要而定。
　　四、组织病理检查　对麻风的诊断、分型和疗效判定都有重要意义。取材应选择活动性损害，　宜深达脂肪层，如损害不同，取材时需要同时切取两处送检，这对界线类麻风诊断是有价值的。麻风菌素试验：是一种简易的测定机体对麻风杆菌抵抗力的方法，它可部分地反映机体对麻风杆菌细胞免疫反应的强弱和有无。麻风菌素的种类有粗制麻风菌素、纯杆菌麻风菌素和纯蛋白麻风菌素，目前通用者为粗制麻风菌素（又称完整麻风菌素）。
　　检查神经时既要注意周围神经干的变化，又要注意感觉和运动功能的变化。
　　周围神经干检查：一般注意耳大神经、尺神经和腓神经，其他如眶上神经、颈前神经、锁骨上神经、中神经、桡神经、腓浅神经、胫后神经和皮损周围及其下面的皮神经。检查时应注意其硬度、粗细、结节、有无脓疡以及压痛等。神经功能检查，是测定神经末梢受累的情况，分为主观检查和客观检查法。
　　１．主观感觉检查法
　　皮肤感觉障碍的顺序，一般先失温觉（冷热觉），次失痛觉，最后失触觉。检查时应先将检查方法告诉病人，进行示教性检查，然后依次检查：冷热觉检查，可用两个大小相同试管，分装冷水和热水（５０℃）。分别先在健康皮肤上试验，然后在皮损处两管交替，无一定顺序接触皮肤，让病人回答冷热是否正确。痛觉检查可用大头针或缝衣针先在健康皮肤上扎刺，然后再刺皮损，测试痛觉消失或迟钝；触觉检查可用毛或棉签的棉毛轻轻划触皮肤，让病人立即用手指出划触的部位，测试触觉丧失或迟钝。
　　２、客观试验方法
　　①组胺试验：
　　用１／１０００的磷酸组胺水溶液０．１毫升，分别注入健康皮肤和皮损处皮内，经过２０秒钟左右，正常是局部先出现一个直径１０毫米的红斑，再经４０秒钟，又在原红斑的周围出现一个直径３０～４０　毫米的红斑，红斑的边缘弥漫不整，称为继发性红斑，最后在红斑的中央形成一个风团，如不出现继发性红斑即为异常，此法用于浅色斑和白色斑的检查。
　　②毛果芸香碱试验（出汗试验）：
　　选择正常皮肤和皮损，分别涂上碘酒，待干后，在两处皮内注射１／１０００毛果芸香碱液０．１毫升，立即在上面撒上薄层淀粉，约经３～５分钟后，正常皮肤出汗，淀粉立即变为蓝紫色，如不出汗，淀粉不变色。
　　③立毛肌功能试验：
　　用１：１０００００的苦味酸菸碱液０．１毫升，分别注射于皮损及健康皮肤的皮内，如神经末梢正常，则立毛肌收缩出现鸡皮现象，否则，不出现鸡皮现象。
　　１．试验方法和结果判断在前臂屈侧皮内注射粗制麻风菌素　０．１　毫升，形成一个直径约６～８毫米的白色隆起，以后观察反应结果。早期反应：注射后４８小时观察判断结果，注射处有浸润性红斑直径大于２０毫米者为强阳性（卅），１５～２０毫米者为中等阳性（廿），１０～１５毫米者为弱阳性（＋），５～１０毫米者为可疑（±），５毫米以下或无反应者为阴性（－）；晚期反应：注射２１天观察判断结果，注射处发生红色浸润性结节并有破溃者为强阳性（卅），结节浸润直径大于５毫米者为中等阳性，结节浸润直径３～５毫米者为弱阳性（＋），轻度结节浸润或在３毫米以下者为可疑（±），局部无反应者为阴性（－）。
　　２．临床意义早期反应表示机体对麻风杆菌的敏感性。晚期反应阳性表示机体对麻风杆菌的特异性细胞免疫反应的能力强，具有免疫力；晚期反应阴性说明机体对麻风杆菌的细胞免疫反应受到抑制，缺乏免疫力。麻风菌素晚期反应的强度与机体对麻风菌抵抗力的强度成正比。因此，麻风菌素试验对麻风病的分型，判断预后或机体抵抗力具有实际应用的价值。
　　３、运动功能障碍检查检查时让病人抬额、皱眉、鼓腮、吹哨、露齿等动作，观察面部神经是否麻痹。让病人作屈伸手腕　，内外展指、对指、握掌等动作，观察上肢的神经功能。让病人作足的背伸、跖屈、内翻、外翻等动作。观察腓神经是否麻痹。
　　【治疗措施】
　　要早期、及时、足量、足程、规则治疗，可使健康恢复较快，减少畸形残废及出现复发。为了减少耐药性的产生，现在主张数种有效的抗麻风化学药物联合治疗。
　　１、化学药物
　　（１）氨苯矾（ＤＤＳ）为首选药物。开始剂量每天５０ｍｇ，４周每天１００ｍｇ，连续服用。每周服药６天，停药１天，连服３个月后停药２周。副作用有贫血、药疹、粒性细胞减少及肝肾功能障碍等。近年来，由于耐氨苯砜麻风菌株的出现，多主张采用联合疗法。
　　（２）氯苯吩嗪（Ｂ６３３）不但可抑制麻风杆菌，且可抗Ⅱ型麻风反应。１００　－－２００ｍｇ／日，口服。每周服药６天，停药１天。长期服用可出现皮肤红染及色素沉着。
　　（３）利神平（ＲＦＰ）对麻风杆菌有快速杀灭作用。４５０～６００ｍｇ／日，口服。联合化疗方案如下：
　　多菌型（包括ＬＬ、ＢＬ、ＢＢ及少数ＢＴ），初诊时有一个以上部位皮肤涂片细菌指数ＢＩ≥２：
　　药物　＞１５岁
　　１０～１４岁
　　服法
　　利福平
　　６００ｍｇ×１／月
　　４５０ｍｇ×　１／月
　　看服
　　氯苯吩嗪
　　３００ｍｇ×　１／月
　　或５０ｍｇ／日
　　２００ｍｇ×　１／月
　　５０ｍｇ／隔日
　　氨苯砜
　　１００ｍｇ／日
　　５０ｍｇ／日
　　看服
　　连续用药２年以上，或细菌转移为止。
　　少菌型（包括ＴＴ、部分ＢＴ及未定类），ＢＩ＞２：
　　药物
　　＞１５岁
　　１０　～１４岁
　　服法
　　利福平
　　６００ｍｇ×１／月
　　４５０ｍｇ×１／月
　　着服
　　氨苯砜
　　１００ｍｇ／日
　　５０ｍｇ／日
　　自服
　　连续用药６个月。
　　２、免疫疗法
　　正在研究的活卡介苗加死麻风菌的特异免疫治疗可与联合化疗同时进行。其他如转移因子、左旋咪唑等可作为辅助治疗。
　　３、麻风反应的治疗
　　酌情选用反应停（酞咪哌酮）、皮质类固醇激素、氯苯吩嗪、雷公滕、静脉封闭及抗组胺类物物等。
　　４、并发症的处理
　　足底慢性溃疡者，注意局部清洁，防止感染，适当休息，必要时须扩创或植皮。畸形者，加强锻炼、理疗、针灸，必要时作矫形手术。
　　为预止愈者后复发，常采用氨苯砜作巩固治疗，ＬＬ及ＢＢ，需长期甚至终身用药；对ＴＴ，需３年以上。
　　【病因学】
　　病原菌是麻风杆菌。在光学显微镜下完整的杆菌为直棒状或稍有弯曲，长约２～６微米，长约０．２～０．６微米，无鞭毛、芽孢或荚膜。非完整者可见短棒状、双球状、念珠状、颗粒状等形状。数量较多时有聚簇的特点，可形成球团状或束刷状。在电子显微镜下可观察麻风杆菌新的结构。麻风杆菌抗酸染色为红色，革兰氏染色为阳性。离体后的麻风杆菌，在夏季日光照射２～３小时即丧失其繁殖力，在６０℃处理一小时或紫外线照射两小时，可丧失其活力。一般应用煮沸、高压蒸气、紫外线照射等处理即可杀死。
　　麻风病人是麻风杆菌的天然宿主。麻风杆菌在病人体内分布（以瘤型一端病人为例）比较广泛，主要见于皮肤、粘膜、周围神经、淋巴结、肝脾等网状内皮系统某些细胞内。在皮肤主要分布于神经末梢、巨噬细胞、平滑肌、毛带及血管壁等处。在粘膜以甚为常见。此外骨髓、睾丸、肾上腺、眼前半部等处也是麻风杆菌容易侵犯和存在的部位，周围血液及横纹肌中也能发现少量的麻风杆菌。麻风杆菌主要通过破溃的皮肤和粘膜（主要是鼻粘膜）排出体外，其它在乳汁、泪液、精液及阴道分泌物中，也有麻风杆菌，但菌量很少。
　　麻风杆菌动物接种：１９６０年Ｓｈｅｐａｒｄ在小鼠足垫中，初步接种成功，得到有限的局部繁殖，建立了小鼠足垫感染模型。１０６６年在Ｒｅｓｓ应用免疫抑制法，造成严重的系统性感染，使麻风杆菌的动物接种前进了一大步。１９７１年
　　与　Ｓｔｏｒｒｓ应用犰狳接种麻风杆菌成功，建立犰狳感染模型。１９７６年高板健二等报告应用裸鼠（先天性无胸腺小鼠）接种麻风杆菌获得成功。
　　麻风杆菌的人工培养，到目前还未获得公认的成功。因此，上工培养仍是今后研究的重点。
　　麻风病的传染方式　主要是直接接触传染，其次是间接接触传染。
　　１、直接接触传染这种方式是健康者与传染性麻风病人的直接接触，传染是通过含有麻风杆菌的皮肤或粘膜损害与有破损的健康人皮肤或粘膜的接触所致。这种传染情况最多见于和患者密切接触的家属。虽然接触的密切程度与感染发病有关，但这并不排除偶尔接触而传染的可能性。
　　２、间接接触传染这种方式是健康者与传染性麻风患者经过一定的传播媒介而受到传染。例如接触传染患者用过的衣物、被褥、手巾、食具等。间接接触传染的可能性要比直接接触传染的可能性小，但也不可能忽视。
　　３、其它传染方式从理论上说，麻风菌无论通过皮肤、呼吸道、消化道等都有可能侵入人体而致成感染。近来有人强调呼吸道的传染方式，认为鼻粘膜是麻风菌的主要排出途径，鼻分泌物中的麻风菌在离体后仍能存活相当的时间，带菌的尘埃或飞沫可以进入健康人的呼吸道而致感染。也有人指出，以吮血虫为媒介可能造成麻风的传染。然而，对这些看法尚有争论。而且在麻风的流行病学方面还未能得到证实。
　　必须指出，尽管目前尚无足够的证据肯定什么是主要的传染途径，但要机体的抵抗无疑是在传染过程中起主导作用的因素。一个传染性患者的周围人群受到感染的机会虽然相似，但发生麻风的毕竟是少数。麻风院（村）附近的地区，麻风发病率也并不高，即使是麻风患者的配偶，患病率一般不超过５％。此外约有２／３的麻风病人并问不出麻风接触史。这些都表明，多数长期密切接触者并不发病。麻风杆菌进入人体后是否发病以及发病后的过程和表现，主要取决于被感染者的抵抗力、也就是机体的免疫状态。近年来不少人认为，麻风病也和其他许多传染病一样，存在有亚临床感染（
　　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ），借以说明麻风病的感染率要比发病率高得多，绝大多数接触者在感染后建立了对麻风菌特异性免疫力，以亚临床感染的方式而终止感染。
　　【发病机理】
　　麻风病的免疫：麻风病是一慢性传染病模型，也是一个免疫病慢性疾病模型。长期以来，人们就观察到，在临床上存在有结核样型和瘤型两种不同的极型，各型麻风在组织病理学上和组织内含菌量的多少都表现明显差异。这些差异并非麻风杆菌有不同的菌株，而是由于机体对麻风杆菌的免疫反应不同所致。近年来根据临床、细菌、病理、免疫等方面表现和特点，都可见到这种渐次移行的现象。为了形象地说明以免疫力为基础的这种状态，借用物理学上的光谱概念，确立了麻风病的免疫光谱现象。即从结核样型、界线类、（界线类偏结核样型、中间界线类、界线类偏瘤型）到瘤型，正像一个连续的光谱状。一些研究表明，机体的免疫力决定着麻风的感染过程，如感染后是否发病、发病类型和转归等。从各型麻风皮肤和淋巴结活检中，观察组织病理象变化，可见损害中淋巴细胞的浸润程度以及组织巨噬系统细胞的形态学变化，都可以反映出病人对麻风杆菌免疫反应的不同。
　　应用体液免疫和细胞免疫的测定方法检测结果说明，健康成人对麻风杆菌大都具有较强的免疫力，儿童的免疫力较弱，免疫力的强弱随年龄增长而渐增强。各型麻风对麻风杆菌的免疫力也不同，在免疫光谱一端的结核型麻风（ＴＴ），其体液抗体较正常人仅略为增高，而细胞免疫功能正常或略为降低。而在光谱另一端的瘤型麻风（ＬＬ），其体液抗体明显增高，而细胞免疫功能则显示严重缺陷。各型麻风从体液抗体产生来看，其水平在麻风光普中依序为：
　　＞ＢＬ＞ＢＢ＞ＢＴ＞
　　免疫力低的瘤型却较有免疫力结核样型和正常人为高，这是一个反常现象。说明在麻风病的血清中虽有高水平的坑体，但对身体似乎没有任何保护和有益作用。从细胞免疫反应的强度来看，依序为：ＴＴ＞ＢＴ＞ＢＢ＞ＢＬ＞ＬＬ。麻风病的免疫防御机制主要是细胞免疫。需要指出的是，细胞免疫反应的抑制（或缺陷
　　）有特异性和非特异两个方面，瘤型麻风经有效的抗麻风治疗后，其非特异性细胞免疫缺陷可以得到改善；而对麻风杆菌的无反应性（如麻风菌素试验），虽经多年治疗仍不改变，这种特异性缺陷的性质和机制还有待深入研究。