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结肠瘘:治疗

  一.结肠瘘治疗原则

  1.保证维持全身营养和水电解质平衡。提高肠瘘的自愈能力。

  2.给予大量抗生素控制腹腔感染。并在适当时机彻底引流。

  3.设法了解瘘口位置。大小。

  4.保护外瘘口周围的皮肤。

  5.设法找到肠瘘形成原因。对症治疗。

  6.难愈合的肠外瘘。选择适当时机给予手术治疗。

  二.肠瘘

  应根据不同阶段给予相应的治疗:

  第一阶段(瘘发生后7~10日)患者处于瘘口尚未稳定期与感染的初期。腹腔内感染严重。局部炎症水肿。如手术修补肠瘘口往往失败。而且会导致感染扩散;应该给患者禁食。胃肠减压。并给予是胃肠外营养纠正一般情况;给予抗生素。彻底引流腹腔感染灶。并将肠内容物彻底引流出腹腔(伤口暴露及时清除或插管引流)。

  第二阶段(10~30日)经过第一阶段处理。患者逐渐恢复。瘘口经过引流或处理已成为“被控制”的瘘。感染仍很严重或继续发展扩散时应积极控制感染加强营养。尤其是全静脉营养是必要的手段。以供给热量与氮源。

  第三阶段(1~3月)经1~2阶段处理。效果较好的瘘口已愈合或稳定。因肠瘘较低对营养的影响不大。但瘘口不愈合时。应及时了解不愈合的因素。常见的原因:

  ①瘘口远端梗阻;②瘘管的组织已上皮化;③结肠粘膜与腹壁愈合。使瘘口呈唇状;④瘘口部有异物存在;⑤瘘口附近有脓肿引流不畅;⑥特殊感染或肿瘤存在。

  这段时间重点是寻找瘘口不愈合的原因。控制腹腔内感染。尤其是肠壁间隙脓肿。高度怀疑时应及时剖腹探查引流脓肿。当然B型超声能检查证实时。可在其引导下行穿刺抽脓。注入抗生素。以解除手术中腹腔广泛粘连。易损伤肠管的顾虑。

  第四阶段肠瘘未愈合的患者。腹腔感染控制。瘘口局部情况好。可考虑择期手术。清除病因。以关闭瘘口。如瘘口远端梗阻应解除后再修补瘘口;单纯唇状瘘。或管状瘘。可将瘘翻向肠腔而不要过多的探查腹腔。当然吻合局部因特殊感染或肿瘤存在时。应将病变切除吻合。

  三.围手术期的处理

  1.急症患者。及时纠正水电解质紊乱及时纠正休克。以防肠壁缺血时间过长。术后纠正贫血营养不良

  2.择期手术。解决营养不良。必要时可静脉营养。提高手术前后的血浆蛋白。血红蛋白。血液维生素C的含量等等。并做好术前的肠道准备工作。

  四.手术过程中的注意事项

  1.肠切除吻合时。肠切除断端用血管钳钳钳夹过的组织应剪除。对肠病变引起的狭窄。肠扭转。肠套迭或肠系膜血管损伤。血栓形成等。作肠切除吻合时。宁可多切除一些。以保证肠端组织正常。一般肠断端离坏死肠管(或病变肠管)至少3~5cm。

  2.保证肠吻合端的良好血液循环。切除肠管时。肠系膜对侧多切除一些。以保证血运。分离系膜时。不要太多。不能超过肠端1cm。缝合时。系膜侧应带着部分无血管的系膜以保证血运。又不损伤供应的血管。

  3.肠切除吻合时。局部不能有感染及血肿存在。缝合必须将肠粘膜内翻。以保证肠端的完全浆膜面对浆膜面愈合。

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