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肛瘘:治疗

  肛瘘不能自愈。必须手术治疗。手术治疗原则是将瘘管全部切开。必要时将瘘管周围瘢痕组织同时切除。使伤口自基底向上逐渐愈合。根据瘘管深浅。曲直。可选用挂线疗法。肛瘘切开或切除术。少数可行肛瘘切除后一期缝合或游离植皮。

  (一)挂线疗法

  这是一种瘘管缓慢切开法。系利用橡皮筋或药线的机械作用(药线尚有药物腐蚀作用)。使结扎处组织发生血运障碍。逐渐压迫坯煞费苦心;同时结扎线可作为瘘管引流物。使瘘道内渗液排出。防止急性感染发生。在表面组织切割的过程中。基底创面同时开始逐渐愈合。此种逐渐切割瘘道的方法最大优点是肛管括约肌虽被切断。但不致因括约肌收缩过多而改变位置。一般不会造成肛门失禁

  本法适用于距离肛门3~5cm以内。有内外口低位或高位单纯性直瘘。或作为复杂性肛瘘切开或切除的辅助方法:

  1、方法

  ⑴侧卧位。先在探针尾端缚一橡皮筋。再将探针头自瘘管外口轻轻向内探入。在肛管齿线附近处找到内口;然后将食指伸入肛管。摸查探针头。将探针头弯曲。从肛门口拉出。注意在插入探针时不能用暴力。以防造成假道。

  ⑵将探针头从瘘管内口完全拉出。使橡皮筋经过瘘管外口进入瘘管。

  ⑶提起橡皮筋。切开瘘管内外口之间的皮肤层。拉紧像皮筋。紧贴皮下组织用止血钳将其夹住;在止血钳下方用粗丝线收紧橡皮筋并做双重结扎。然后松开止血钳。切口敷以凡士林纱布。术后每天用热1∶5000高锰酸钾溶液坐浴。并更换敷料。一般在术后10d左右。肛瘘组织被橡皮筋切开。2~3周后创口即能愈合。

  2、本法优点是

  ⑴手术简单。操作快。出血少。

  ⑵在橡皮筋未能脱落时。皮肤切口一般不会发生“架桥”。

  ⑶换药方便。

  3、保持挂线成功的要点:

  ⑴要准确地找到内口。一般在探针穿出内口时。如不出血。证明内口位置多正确。

  ⑵伤口必须从基底部开始。使肛管内伤口先行愈合。防止表面皮肤过早粘连封口。一般橡皮筋在7~10d可以脱落。若10d后还不脱落。说明结扎橡皮筋的丝线较松。需要再紧一次。

  (二)肛瘘切开术

  手术原则是将瘘管全部切开。并将切口两侧边缘的瘢痕组织充分切除。使引流通畅。切口逐渐愈合。本法仅适用于低位直型或弯型肛瘘。操作方法如下。

  1、正确探查内口 寻找内口的操作与挂线疗法相同。探得内口后。将探针拉出肛门外。如瘘管弯曲或有分支。探针不能探入内口。则由外口注入1%美蓝色素溶液少许。以确定内口部位。再由外口以有槽探针探查。将管道逐步切开。探查。直至探到内口为止。如仔细探查仍不能找到内口。可将疑有病变的肛窦作为内口处理。

  2、切开瘘管并充分切除边缘组织 切开瘘管的全部表浅组织。由外口到内口及相应的肛管括约肌纤维。瘘管切开后应检查有无支管。如发现也应切开。瘘管全部切开后即将腐烂肉芽组织搔刮干净。一般不需要将整个瘘管切除。以免创面过大。最后修剪伤口边缘。使伤口呈底小口大的“V”字形。便于伤口深部先行愈合。

  3、肛管括约肌切断 术中应仔细摸清探针位置与肛管直肠环的关系。如探针在肛管直肠环下方进入。虽全部切开瘘管及大部外括约肌及相应内括约肌。由于保存了耻骨直肠肌。不致引起肛门失禁。如探针在肛管直肠环上方进入直肠(如括约肌上肛瘘。括约肌外肛瘘)。则不可做瘘管切开术。应做挂线疗法或挂线分期手术。第一期将环下方的瘘管切开或切除。环上方瘘管挂上粗丝浅。并扎紧。第二期手术俟大部分外部伤口愈合后。肛管直肠环已有粘连固定。再沿挂线处切开肛管直肠环。

  瘘管切开后。其后壁肉芽组织可用刮匙刮去。一般不必切除。以减少出血和避免损伤后壁的括约肌。切除瘘管组织应送病理检查。

  4、伤口处理 术后伤口的处理往往关系到手术的成败。关键在于保持伤口由基底部逐渐向表面愈合。每日更换敷料一次。最好在排便后进行。伤口内填充敷料逐渐减少。直到肛管内创口愈合为止。每隔数日做直肠指检可以扩张肛管。更可防止桥形粘连。避免假愈合。

  (三)肛瘘切除术

  与切开术不同之处在于将瘘管全部切除直至健康组织。本法又适用于管道较纤维化的低位肛瘘。

  方法:先从瘘管外口注入1%美蓝。继用探针从外口轻轻插入。经内口穿出。用组织钳夹住外口的皮肤。切开瘘管外口周围的皮肤和皮下组织。再沿探针方向用电刀或剪刀剪除皮肤。皮下组织。染有美蓝的管壁。内口和瘘管周围的所有瘢痕组织。使创口完全敞开。仔细止血后。创口内填以碘仿纱条或凡士林纱布。

  (四)肛瘘切除一期缝合

  本法始于Tuttle(1903)。但未能推广。原因可能是。理论上不太充足;手术结果不满意;许多肛肠外科专家反对。至1949年。Starr又再次提出此法。并提出一些有效措施。效果较满意。才得以推广。本法仅适用于单纯性或复杂性低位直型肛瘘。如触到瘘管呈硬索状。则效果更好。手术要点:①术前肠道要准备。手术前后应用抗生素。手术后大便要控制5~6d。②瘘管要全部切除。留下新鲜创面。保证无任何肉芽组织及疤痕组织遗留。③皮肤及皮下脂肪不能切除过多。便于伤口缝合。因此。高位弯型肛瘘不宜缝合。因其分支较多。常需切除过多的组织才能切净其分支。④各层伤口要完全缝合对齐。不留死腔。⑤术中严格无菌操作。防止污染。如切破瘘管等。综合国内文献报道的肛瘘切除缝合术1064例。一期愈合率为73.4%~97.6%。伤口愈合时间为20~22d。一期愈合较低的多为复杂性高位肛瘘。

  (五)肛瘘切除后植皮

  肛瘘切除后。若创面过大。表浅而又无特殊并发症者。可考虑游离植皮。手术前后要求同肛瘘切除一期缝合术。手术要点:①创面应平坦。止血要完全。②游离植皮区皮肤缝合要完全。并要加压固定包扎。防止创面下存留气体或血液。这是手术成功的重要措施之一。③若创面渗血较多。则需延迟植皮。即先在创面敷以凡士林纱布。2~3d后再做游离植皮。Hughes(1953)报道40例。有30例植皮完全成功。其余大部成活。Goligher(1975)报告22例。均为低位肛瘘。效果较差。仅13例完全成活。

  (六)蹄铁型肛瘘的治疗

  应采用瘘管切开加挂线疗法。如后蹄铁型肛瘘。先用有槽探针从两侧外口插入。逐步切开瘘管。直到两侧管道在接近后中线相遇时。再用有槽探针仔细地探查内口。内口多在肛管后中线附近的齿线处。如瘘管在肛管直肠环下方通过。可一次全部切开瘘管和外括约肌皮下部和浅部。如内口过高。瘘管通过肛管直肠环的上方。须采用挂线疗法。即切开外括约肌皮下部。浅部及其下方的瘘管。然后用橡皮筋由剩余的管道口插入。经内口引出。缚在肛管直肠环上。这可避免因一次切断肛管直肠环而造成肛门失禁。然后剪除切口边缘的皮肤和皮下组织。使创面敞开。并刮除瘘管壁的肉芽组织。创面填以碘仿或凡士林纱条。

  (七)滑动性粘膜瓣前移闭合内口

  完整切除瘘管和内口后。应用粘膜瓣移位修补直肠处缺损。该瓣实际上包括部分厚度的直肠壁以增加其强度。

  本法优点:①保留了大部分括约肌。适用直肠阴道瘘及高位经括约肌肛瘘;②瘢痕形成少;③避免了解剖畸形;④不需要做保护性肠造分流。Aquilar等(1985)曾用此法治疗189例高位经括约肌肛瘘。效果良好。复发率仅2%。但污染内裤及狭窄为8%。轻度排气失禁为7%。液便失禁为6%。Wedell等(1987)报告30例。29例有良好效果。Jones等(1987)应用此法治疗因克隆病所致肛瘘成功率仅为57%。而无克隆病者成功率较高。但也有作者采用直接缝合内口的方法。

  手术后护理

  肛瘘术后伤口敷料更换的好坏。是手术成功与否的一个关键问题。即使手术成功。若忽视了伤口的敷料更换。手术也常易失败。因此。经治医生必须亲自更换敷料。或至少要定期检查伤口。敷料更换注意事项:①坐浴及冲洗:术后每天应行坐浴。尤其是便后坐浴不能忽视。要保证伤口清洁。加速愈合。对大的伤口应进行伤口冲洗。先用过氧化氢溶液。然后用温生理盐水或抗生素溶液进行伤口冲洗。冲洗时应保持一定压力。以便使清洗液达到伤口的每一个角落。②敷料:伤口内敷料可防止伤口表面粘连(皮肤架桥)。因此创面应底小口大。能自下而上地愈合。若取出敷料时。发现伤口内有脓液。提示有残余脓腔。应即时扩大引流。否则伤口不会愈合。③直肠指诊:可发现伤口内有无死腔及脓液存留。此外也可发现有无肛门狭窄倾向。如有则应定期扩肛治疗。因此要定期行直肠指诊。

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