产后出血

产后出血：治疗

　　原则是迅速止血。纠正失血性休克及控制感染。　

　　1。宫缩乏力 加强宫缩是治疗宫缩乏力最迅速有效的止血方法。助产者迅速用一手置于宫底部。拇指在前壁。其余4指在后壁。作均匀有按摩宫底。经按摩后子宫开始收缩（图2）。亦可一手握拳置于阴道前穹窿。顶住子宫前壁。另一手自腹壁按压子宫后壁。使子宫体前屈。两手相对紧压子宫并作按摩（图3）。必要时可用另手置于耻骨联合上缘。按压下腹正中部位。将子宫上推。按摩子宫必须强调用手握宫体。使之高出盆腔。有节律轻柔按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩。并能保持收缩状态炎止。使之高出盆腔。有节律轻柔按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩。并能保护收缩状态为止。在按摩的同时。可肌注或静脉缓慢推注催产素10U(加入20ml10%～25%葡萄糖液内)。继以肌注或静脉推注麦角新碱0.2mg（有心脏病者填用）。然后将催产素10～30U加入10%葡萄糖液500ml内静脉滴注。以维持子宫处于良好的收缩状态。

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　　图2腹壁按摩宫底

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　　图3腹部-阴道双手按摩子宫法　

　　通过如上处理。多能使子宫收缩而迅速止血。若仍不能奏效可采取以下措施：

　　（1）填塞宫腔：近代产科学中鲜有应用纱布条填塞宫腔治疗子宫出血者。若需行此术则宜及早进行。患者情况已差则往往效果不好。盖因子宫肌可能其收缩力甚差之故。方法为经消毒后。术者用一手在腹部固定宫底。用另手或持卵圆钳将2cm宽的纱布条送入宫腔内。纱布条必须自宫底开始自内而外填塞。应塞紧（图4）。填塞后一般不再出血。产妇经抗休克处理后。情况可逐渐改善。若能用纱布包裹不脱脂棉缝制成肠形代替纱布条。效果更好。24小时后缓慢抽出纱布条。抽出前应先肌肉注射催产素。麦角新碱等宫缩剂。宫腔填塞纱布条后应密切观察一般情况及血压。脉搏等生命指征。注意宫底高度。子宫大小的变化。警惕因填塞不紧。纱布条仅填塞于子宫下段。宫腔内继续出血。但阴道则未见出血的止血假象。

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　　图4宫腔内填塞纱布条法

　　（2）结扎子宫动脉：按摩失败或按摩半小时仍不能使子宫收缩恢复时。可实行经阴道双侧子宫动脉上行支结扎法。消毒后用两把长鼠齿钳钳夹宫颈前后唇。轻轻向下牵引。在阴道部宫颈两侧上端用2号肠线缝扎双侧壁。深入组织约0.5cm处。若无效。则应迅速开腹。结扎子宫动脉上行支。即在宫颈内口平面。距宫颈侧壁1cm处。触诊无输尿管始进针。缝扎宫颈侧壁。进入宫颈组织约1cm。两侧同样处理。若见子宫收缩即有效。

　　（3）结扎髂内动脉：若上述处理仍无效。可分离出两侧髂内动脉起始点。以7号丝线结扎。结扎后一般可见子宫收缩良好。此措施可以保留子宫。保留生育能力。在剖宫产时易于施行。

　　（4）子宫切除：结扎血管或填塞宫腔仍无效时。应立即行子宫次全切除术。不可犹豫不决而贻误抢救时机。

　　2。软产道裂伤 止血的有效措施是及时准确地修补缝合。

　　一般情况下。严重的宫颈裂伤可延及穹窿及裂口甚至伸入邻近组织。疑为宫颈裂伤者应在消毒下暴露宫颈。用两把卵圆钳并排钳夹宫颈前唇并向阴道口方向牵拉。顺时针方向逐步移动卵圆钳。直视下观察宫颈情况。若发现裂伤即用肠线缝合。缝时第一针应从裂口顶端稍上方开始。最后一针应距宫颈外侧端0.5cm处止。若缝合至外缘。则可能日后发生宫颈口狭窄（图5）。

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　　图5宫颈裂伤缝合　

　　阴道裂伤的缝合需注意缝合至底部。避免留下死腔。注意缝合后要达到组织对合好及止血的效果。阴道缝合过程要避免缝线穿过直肠。缝合采取与血管走向垂直则能更有效止血。　

　　会阴部裂伤可按解剖部位缝合肌层及粘膜下层。最后缝合阴道粘膜及会阴皮肤。　

　　3。胎盘因素 治疗的关键是及早诊断和尽快去除此因素的存在。

　　胎盘剥离不全。滞留及粘连均可徒手剥离取出。部分残留用手不能取出者。可用大号刮匙刮取残留物。若徒手剥离胎盘时。手感分不清附着界限则切忌以手指用力分离胎盘。因很可能是胎盘植入。此情况应剖腹切开子宫检查。若确诊则以施行子宫次全切除为宜。胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上者。应使用乙醚麻醉。待子宫狭窄环松解后。用手取出胎盘当无困难。　

　　4。凝血功能障碍 若于妊娠早期。则应在内科医师协同处理下。尽早施行人工流产终止妊娠。于妊娠中。晚期始发现者。应协同内科医师积极治疗。争取去除病因或使病情明显好转。分娩期则应在病因治疗的同时。出血稍多即作处理。使用药物以改善凝血机制。输新鲜血液。积极准备做好抗休克及纠正酸中毒等抢救工作。处理见有关章节。　

　　对产后出血的处理。在止血的同时。应积极进行对失血性休克的处理。争取尽速改善患者的情况。应用抗生素控制感染。