病毒性心肌炎

病毒性心肌炎：鉴别

　　临床上病毒性心肌炎应与以下疾病进行鉴别：

　　1、风湿性心肌炎

　　风湿性心肌炎是风湿热的重要表现之一,其发病与链球菌感染有关。因此,风湿性心肌炎患儿发病前多有链球菌感染史,如扁桃体炎。咽炎。猩红热等。本病的特点是:①多发于学龄儿童和青春期,婴幼儿甚为少见。而病毒性心肌炎可发生于任何年龄组,包括新生儿。婴儿乃至成人。②心脏受累包括心内膜。心肌和心包,故称全心炎,以心内膜受累最多见,尤其是二尖瓣和主动脉瓣。而病毒性心肌炎主要侵犯心肌,也可累及心包,此时称为病毒性心肌心包炎。累及心脏瓣膜者甚为少见。③风湿性心肌炎主要表现为奔马律,心电图以P2R间期延长(É度房室传导阻滞)为主,严重心律失常者少见。而病毒性心肌炎多有各类早搏,也可有不同程度的窦房阻滞。房室传导阻滞及心动过速等。另外,风湿性心肌炎引起猝死者少见,而病毒性心肌炎可致病儿猝死。④风湿性心肌炎的实验室检查可有链球菌感染的证据,如抗“O”高。C反应蛋白阳性等。而病毒性心肌炎主要表现为心肌酶谱异常,或与病毒感染有关的抗体滴定度升高,免疫球蛋白异常。

　　2、心内膜弹力纤维增生症

　　心内膜弹力纤维增生症(EFE)和心肌炎有相似之处。其病理改变主要是心内膜弹力纤维增厚,病变可累及瓣膜。心内膜下心肌也可发生变性或坏死。本病多发生于6个月左右的婴儿。其临床表现为心脏扩大(以左室大为主)和充血性心力衰竭,可由上呼吸道感染诱发;心电图表现为电压高,提示心房或心室大(以左室大为主)。而病毒性心肌炎多为低电压和ST2T波异常。EFE之超声心动图主要表现为心内膜反光增强。增厚,心肌收缩无力;而病毒性心肌炎多数表现正常,有心力衰竭时可见心腔扩大,心肌收缩无力,少数可见心包积液征。

　　3、原发性心肌病

　　小儿原发性心肌病起病迁延,病程长,多以扩张型(充血性)心肌病为主。其临床特点是心脏显著扩大,X线表现为心脏普遍扩大或呈球形,心脏搏动弱,超声心动图多显示左房左室大。心功能减退,也可显示心室壁肥厚。心电图可有电压高。各种心律失常及非特异性的ST2T波改变。

　　4、川崎病

　　本病又称皮肤粘膜淋巴结综合征。其病因尚不清楚,主要累及皮肤。粘膜和淋巴结,多见于5岁以内婴幼儿。其临床表现为发热(多为高热,持续5天以上,抗生素治疗无效),皮疹,结合膜炎,口唇红斑干裂,口腔粘膜炎症,非化脓性淋巴结炎。10%～40%患儿心脏受累,主要是冠状动脉炎,可有心肌缺血。心肌梗塞或动脉瘤破裂致猝死。本病累及心脏时需与心肌炎相鉴别。但心肌炎通常无持续发热,也不会累及皮肤粘膜和淋巴结,超声心动图检查有时可发现冠状动脉扩张和动脉瘤。

　　5、非病毒性心肌炎

　　(1)白喉所致中毒性心肌炎　此类心肌炎患儿易发生房室传导阻滞。束支阻滞和早搏,心力衰竭出现快,且易致心源性休克。可根据流行病学对本病做出诊断和鉴别诊断。近年来,由于三联疫苗的广泛应用,白喉的发病率已大大降低,因而由白喉所致的心肌炎已甚为少见。

　　(2)落矶山斑热(RMSF)　由立克次体感染所致,主要发生在美国。加拿大。墨西哥。中美洲和南非。其临床特征为头痛。发热和皮疹三联征。RMSF由蜱传播,可由立克次体血管炎及血栓引起心肌炎。中枢神经系统损害。肾功能障碍。血管性虚脱。肺水肿及手足指趾坏疽。实验室检查可有血小板减少。血钠低。免疫组织学检查发现立克次体,或由PCR方法发现在血流中有立克次体核酸序列,即可确诊RMSF。

　　6、其他引起心肌损害的疾病

　　(1)自身免疫性疾病　包括类风湿。系统性红斑狼疮。结节性多动脉炎。皮肌炎。硬皮病等,均可引起心肌损害。但此类疾病的共同特点是常累及多个器官。因此,此类患者除心肌损害外,尚可见关节。皮肤。肾脏。肝脾等损害。实验室检查可见血沉快。类风湿因子。抗核抗体阳性。狼疮细胞阳性等。

　　(2)糖原累积病　主要是Ê型糖原累积病。可有心脏扩大而心脏杂音不明显。其心电图特点PC是P波高尖,P2R间期缩短,QRS波电压升高。本病常侵犯骨骼肌,故患儿常有肌张力低下。

　　--引自《病毒性心肌炎的鉴别诊断》。郝芳之。(山东医科大学第二附属医院250033)