风湿性多肌痛8例临床分析

风湿性多肌痛是一种好发于老年人的疾病，在白种人中发病率高，我国发病率不高，1992年起才有陆续的报道。为提高对风湿性多肌痛的认识，分析了近10年我院收治的8例风湿性多肌痛的临床特点、实验室检查、治疗效果。并结合循证医学文献对诊断和治疗进行讨论。

　　1临床资料　　1.1一般资料风湿性多肌痛患者8例，男1例，女7例，发病年龄44～79岁，平均年龄63.8岁。　　1.2临床表现颈部肌肉疼痛8例，髋部肌肉疼痛7例，肩胛带肌疼痛5例，小腿肌肉疼痛1例，晨起四肢近端和躯干僵硬不灵活6例，伴肩、膝关节痛4例，下蹲困难，因疼痛不能起立6例，上肢肩胛带疼痛抬举不能4例，夜间翻身痛5例，发热3例（高热2例，低热1例），体重下降2例，合并骨质疏松2例，合并骨关节炎4例。　　1.3实验室检查见表1全部病例ANA阴性，ENA阴性，dSDNA阴性，肌酶正常。尿常规无特殊。　　1.4疗效观察全部患者在明确诊断前均使用非甾体消炎药，部分患者抗感染治疗，症状均无好转，全部患者均经过排除性诊断，予排除了SLE、类风关、肌炎、肿瘤等疾病，在考虑此疾病后予强的松7.5～20mg/日治疗，7例患者3天左右体温即正常，关节肌肉疼痛好转，1～2周ESR和CRP均较前降低。仅1例患者强的松20mg治疗一周热退，关节痛减轻，但因明显的血压升高减量至10mg并加MTX、SASP，患者又出现发热关节痛，加量至20mg后疗效仍不佳，但因患者自动出院，未能随访。

　　表18例患者实验室检查情况（略）　　2讨论

　　1957年Barber详细记载了风湿性多肌痛的临床表现，并命名［1］。它是一种多见于老年人的疾病，平均年龄是70岁，60～75岁为高发年龄［2］。其临床特征为晨起四肢近端和躯干僵硬不灵活且伴有疼痛。诊断主要根据临床表现、实验室检查并除外其他疾病。但老年人常有许多骨关节疾病如退行性骨关节炎，及神经性疾病如帕金森病会掩盖病情;一些老年人不能正确的描述病情;PMR亦可有腕关节膝关节的滑膜炎，易与血清阴性的类风关混淆［3］。且风湿性多肌痛无特异性的检查方法和指标［4］，因此给诊断带来一定的困难。　　易与PMR混淆的疾病，见表2［5］。　　表2易与PMR混淆的疾病类型（略）　　我院采用的诊断标准是:（1）发病年龄>50岁;（2）颈、肩胛带及骨盆带三处易患部位至少有两处出现肌肉疼痛和晨僵，且持续1个月以上;（3）全身性反应的实验室证据，如血沉明显增快、C反应蛋白升高;（4）受累肌肉无红肿热亦无肌力减退或肌萎缩;（5）排除类似PMR的其它疾病;（6）小剂量激素治疗反应好［6］。　　我院8例患者符合此诊断标准，我院的平均年龄是63.8岁，仅1例小于50岁。8例患者均有颈部肌肉疼痛，7例有髋部肌肉疼痛，5例同时伴有肩胛带肌肉疼痛，6例有晨僵。所有患者血沉升高。且8例患者均经排除肿瘤、类风关、肌炎等疾病，且予非甾体消炎药和抗感染治疗效不佳→考虑风湿性多肌痛→小剂量激素治疗有效→明确诊断的过程。所以我们在临床上凡遇到老年患者肌肉疼痛较明显，伴有血沉升高者均应考虑风湿性多肌痛。但对于个别年龄虽不超过50岁，但伴有近端肌痛，无真正的肌无力，肌酶不升高者亦要考虑风湿性多肌痛。　　激素是治疗PMR的敏感药物，但由于PMR多见于老年人，而激素的长期应用有可能导致:骨质疏松加重，糖尿病，白内障，失眠，抑郁甚至精神错乱等，副作用与剂量、疗程有关，故治疗既要考虑到减少复发率又要考虑减少激素的不良反应，用最低剂量控制症状是重要的。一般认为开始剂量为强的松10～20mg/d，国外一项132例PMR的回顾性研究和49例PMR的前瞻性研究发现开始2个月予强的松10mg的复发率高于20mg者［7］。1993年Drugs和TheraˉpeuticBulletin（DTB）制定治疗指南:建议第1个月首剂量为15mg［8］。以后根据病情和临床经验决定进一步的治疗。如症状缓解血沉正常，每2周减2.5mg→减至10mg后每6周减1mg→5～7mg维持1年，以后每6～8周减1mg，至3mg后减量更慢。50%的PMR患者激素治疗总疗程约2年，部分患者需4年，极少数需更长时间小剂量维持［5］。而我院8例患者6例均首剂10mg，1例仅7.5mg即取得满意疗效，随访无复发，仅1例以20mg治疗有效，但因减量过快治疗失败，以后未能随访。国内其它报道亦多为10mg/d有效。故考虑因人种不同对激素的敏感性不同。　　文献认为风湿性多肌痛与巨细胞颞动脉炎关系密切:15%～20%的风湿性多肌痛伴有巨细胞颞动脉炎，40%～50%的巨细胞颞动脉炎患者被发现有风湿性多肌痛的症状［9］。但颞动脉活检不是每个怀疑风湿性多肌痛者均做的常规检查。它的适应证是:（1）诊为风湿性多肌痛，但小剂量激素治疗不敏感。（2）进一步出现与颅动脉有关的新的症状如头痛或下颌运动障碍。（3）血沉持续升高，或激素治疗后仍有以上症状［1］。我院8例患者无一例为巨细胞颞动脉炎，仅1例因有头痛曾怀疑巨细胞颞动脉炎，但颞动脉B超无特殊，小剂量激素治疗有效，排除了巨细胞颞动脉炎。而我院无一例巨细胞颞动脉炎的原因考虑病例数太少。