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胸腺瘤

2009-11-27 00:00:44 来源:www.med66.com

胸腺瘤【基本外科讨论版】胸腺

流行病学及病因胸腺瘤来源于胸腺上皮细胞,是常见的前纵隔肿瘤,约占纵隔肿瘤的l5%一20%。胸腺瘤生长缓慢,临床表现复杂位置多变组织成分繁多且无统一的组织学分类,预后因素存在争议。年龄7-67岁,平均38.9岁。医学教育网收集整理

胸腺瘤多见于30一50岁,平均发病年龄44岁.男女发病率无明显差别资料来源:医学教育网。多数作者认为性别和年龄对预后无明显影响。Lee等认为60岁以上老年患者预后差,我们的研究中60岁以上ll例,其5年10年15年生存率分别为54.55%36.36%18.18%,而60岁以内58例分别为92.54%74.56%51.17%。经单因素多因素分析显示年龄是独立的预后因素。约95%胸腺瘤发生在前纵隔,少数病例肿瘤位于颈部肺门及肺实质内。本组病例中88.4%位于前纵隔,肿瘤生长部位对手术处理和预后无明显影响。3例合并MG患者的肥大胸腺内有2个胸腺瘤,其中2例的胸腺瘤均为良性,1例为良性恶性各1枚,这提示胸腺瘤可以多中心起源,可具有不同的生物学特性。发现后纵隔胸腺瘤一例[18]

病理

实际上理想的肿瘤分类应具备能反映肿瘤的组织学形态、组织发生与临床相关性!以及肿瘤的生物学行为等几方面。胸腺瘤Masaoka病理分期:是临床上应用最广泛的临床病理分期。I期:肉眼下包膜完整,显微镜下包膜无侵犯;II期:肉眼下肿瘤侵犯周围脂肪或纵隔胸膜,或镜下包膜受侵犯;III期:肉眼下肿瘤侵犯邻近器官;IV期:胸膜心包播散,淋巴或远处转移。(a肿瘤胸腔内种植转移,b肿瘤淋巴或血源远处转移)I期为良性,II、III、IV期为恶性,I期5年生存率100%,II十III十IV期为78%。也有作者认为I期II期预后无明显差别。I期25例,II期l2例,III期28例,IV期4例[注:统计病例总数为69例,下同]ogawa明,在I期患者中肿瘤周围有粘连患者复发率高于无粘连者,所以我们提倡I期肿瘤较大和粘连者术后应行放疗。国内研究也表明在无明显外侵病例中,客观衡量术中肿瘤与周围组织的粘连程度较困难,而将包膜不完整或无包膜组归于II期[2],将肿瘤与周围组织致密粘连组外侵不明显者也归入II期按Rosai/Levine(R/L)标准:1978年Rosai/Levine提出的分类,依据细胞学特征和包膜完整性来区分良恶性,包膜完整无浸润为良性,包膜受到侵犯者为恶性。恶性胸腺瘤又分为1型和2型,1型无细胞异形性改变,2型即胸腺癌,细胞有明显异形性改变,这种分类得到广泛认可。良性胸腺瘤25例;恶性胸腺瘤l型37例,2型(胸腺癌)7例。胸腺瘤浸润转移或种植的不同分为1、包膜内:肿瘤完全局限于包膜内。2、微小浸润:肿瘤位于包膜内,但有灶性浸润性转移至纵隔脂肪;微小浸润通常是在显微镜下才能发现,而临床上无法判断3、广泛浸润:胸腺瘤浸润邻近组织。4、种植:如种植于心包,胸膜。Lattes/Bernatz(L/B)组织学分类:20世纪80年代,将胸腺瘤分为上皮细胞型淋巴细胞型、混合细胞型、梭形细胞型。多数研究认为此分类对判断胸腺瘤良恶性及预后意义不大。淋巴细胞型24例,上皮细胞型26例,混合型l6例,梭形细胞型3例。皮质髓质胸腺瘤分类:1985年Marino和Kirchner等根据胸腺瘤上皮细胞的组织发生分为皮质型和髓质型,前者肿瘤细胞弥漫性分布,上皮细胞呈多边形,有明显核仁,后者由长梭形上皮细胞组成,核仁不明显.这种分类认为胸腺瘤是由多边形皮质上皮和长梭形的髓质上皮两种细胞混合组成的肿瘤.根据Marino观点:皮质型胸腺瘤比髓质型胸腺瘤更具有侵袭性,而且多数伴有重症肌无力(MG)并在此基础上增加了胸腺癌.细胞分化分类:1999年,Suster等提出,所有胸腺瘤均为恶性肿瘤,这是指肿瘤具有潜在侵袭性生长和恶性生物学行为.他们认为胸腺瘤与其他脏器发生的上皮性癌一样,具有向正常上皮分化的特征.其分类原则是依据胸腺瘤细胞向正常胸腺上皮分化成熟的水平,根据其浸润和播散分为胸腺瘤(高分化)、不典型胸腺瘤(中分化)和胸腺癌(低分化)同时提出了相应的临床分期:I期指肿瘤在包膜内;II期指肿瘤具有浸润生长,包括胸膜,心包种植;III期指发生转移(肺、淋巴结、胸腔外部位)指出这种分类与临床分期有相关性按1999年WHO分类标准:将胸腺瘤分为A型AB型B1、B2、B3型和C型。这种分类是将胸腺瘤分为二种主要类型,即A型和B型,肿瘤上皮细胞呈梭形/卵圆形为A型,呈上皮样或树突样为B型,具有这2种特征者为AB型。再根据上皮细胞和淋巴细胞的比例和肿瘤细胞异型性进一步分为,将B型再分为Bl、B2、B3。C型即胸腺癌,细胞异形性明显,丧失胸腺的特殊结构,与其它器官的癌相似。A型7例,AB型9例,B1型16例,B2型18例,B3型12例,C型7例WHO胸腺肿瘤国际组织学分类1999年WHOinternationahistologicalclassificationoftumorsofthethymus(1999)A型(梭形细胞;髓质性)大量梭形或椭圆形胸腺上皮细胞组成,缺乏核的不典型性,几乎无非肿瘤性淋巴细胞AB型(混合)有A型的组织学特征,富有混合淋巴细胞B1型(富于淋巴细胞性,皮质优势性,器官样)似正常胸腺的组织形态,肿瘤内出现与正常胸腺皮质有难于鉴别的扩大区,伴有胸腺髓质分化B2型(皮质型)由肿瘤性胸腺上皮细胞组成,肿瘤细胞呈弥漫性分布于富有淋巴细胞的组织内,胞质丰富,胞核空泡状,核仁明显B3型(上皮性、非典型性、鳞样、高分化胸腺癌)由胸腺上皮细胞为主组成,细胞呈圆形或多边形,无或中度不典型性,成片的肿瘤上皮细胞内有少量淋巴细胞C型典型表现是细胞质透明,具有不典型性,无胸腺瘤各型细胞排列的特征,类似其他器官的癌,缺乏不成熟淋巴细胞,有浆细胞A型:约占5.5%,瘤细胞多数位于包膜内,少数可以浸润包膜以及肺。其组织学以梭形、椭圆形肿瘤性胸腺上皮细胞为主,缺乏核不典型性,几乎没有肿瘤性的淋巴细胞。少数可以形成菊形团样结构,甚至假腺样。A型胸腺瘤发生浸润性生长为12.5%通常不复发,几乎不发生于MG患者,肿瘤内表达CD4+、CD8+的淋巴细胞为15%。需要注意的是有一种少见的B3型胸腺瘤或称肉瘤样(梭形细胞)胸腺癌,是由梭形细胞组成,表现为核异形,染色质深,并有核分裂或坏死,其形态易与A型胸腺瘤混淆。肿瘤上皮表达CKpan,而突触互、NSE缺乏表达。提示该类肿瘤神经内分泌的分化的特征。[17]AB型:约占30%,大量弥漫性分布的淋巴细胞内出现成簇弥散的梭形细胞区(型胸腺瘤组织形态)。任何在A型胸腺瘤内出现的组织形态,在AB型内都能出现,有时可见胸腺小体分化。38.6%发生浸润性生长,6.8%并发MG,2.3%复发.肿瘤上皮表达CKpan,而突触互、NSE缺乏表达。提示该类肿瘤神经内分泌的分化的特征。B1型似正常胸腺结构,表现为皮质扩大。上皮细胞体积大或中等,空泡状核和小核仁,部分可出现胸腺髓质分化和形成生发中心。少数肿瘤可有鳞状上皮细胞珠,并发展为胸腺小体,有时可见到血管周间隙结构。由于此型胸腺瘤有大量的淋巴细胞,并弥漫性分布于上皮细胞间,故此型在传统分类中归入淋巴细胞为主型。此型40%合并MG,术后复发率为20%。B2型:细胞呈弥漫成簇分布,胞核空泡状,核仁明显,肿瘤细胞间有大量淋巴细胞,有时在血管周围可见栅栏状排列的肿瘤细胞。B2型在有多量淋巴细胞时,与B1型相似,但此型极少发生,甚至无胸腺髓质分化。此外,B2型的上皮细胞数量明显多于B1型,细胞大呈空泡状,肿瘤细胞呈圆形、卵圆形,细胞质丰富,其形态与多形细胞淋巴瘤相似。与B1型一样,肿瘤富含不成熟淋巴细胞,肿瘤内表达CD4+、CD8+的淋巴细胞约65.5%,55%伴发MG,复发率为19%。B3型:约14%,以上皮性成分为主或几乎均为上皮细胞。肿瘤细胞核小呈圆形,核仁不明显;亦可表现为大细胞,胞核和核仁与B2型胸腺瘤相似。WHO将此型归入“高分化胸腺癌”有欠妥之处,容易引起混淆,因为在多数文献或分类方案中,将此型肿瘤归入胸腺瘤内而不称不胸腺癌。该型肿瘤内淋巴细胞表达CD4+、CD8+为17%,相反,在胸腺癌,其SCD4+、CD8+仅1%。B3型胸腺瘤发生浸润性生长为80%,有10%-77%患者伴发MG。C型(胸腺癌):肿瘤细胞质透明,有不典型性,不再出现胸腺瘤(A、AB、B型)的形态,肿瘤内的淋巴细胞分化成熟,且常有浆细胞反应。根据形态分为表皮样角化性(鳞状细胞)癌、表皮样非角化性癌、淋巴上皮瘤样癌、肉瘤样癌(癌肉瘤)、透明细胞癌、基底细胞样癌、粘液表皮样癌、乳头状癌、未分化癌,各型的组织学形态与其他部位的癌相似。胸腺癌比胸腺瘤少见,且大多数系鳞状细胞癌。胸腺瘤采用WHO组织学分型,能更好的反映肿瘤的组织学分期,B2,B3型肿瘤侵袭较强,籍此可指导术后进一步治疗,有助于提高远期生存率。B1型胸腺瘤较好保留了胸腺上皮细胞诱导CD4+,CD8+细胞功能,其次为AB和B2型B3型和A型仅有少量功能.而C型胸腺瘤没有功能.WHO肿瘤组织分型与Masaoka临床分期有较好的一致性。---------胸腺瘤WHO分类与重症肌无力临床诊治的关系,吴涛、涂来慧、王志农、张仁琴、蒋建明、丁素菊、金海,第二军医大学学报,2003Vol.24No.11Kuo分类:(2000年)根据肿瘤细胞表达CK不同,将胸腺瘤分六个类型。1、梭形细胞胸腺瘤:肿瘤由梭形细胞组成,伴有弥漫或无淋巴细胞,常有微囊、腺样结构,肿瘤细胞周围有丰富网状纤维;2、小圆细胞胸腺瘤:肿瘤由小圆形伴小圆或椭圆形空泡状核和不明显核仁的细胞组成,有多量的淋巴细胞,梭形细胞<10%;3、混合性胸腺瘤:肿瘤内伴淋巴细胞,肿瘤细胞呈小圆形或梭形;4、器官样胸腺瘤:肿瘤结构似正常的胸腺伴富有淋巴细胞的皮质区和少量淋巴细胞的髓质区,内含有胸腺小体样结构;5、大圆细胞胸腺瘤:肿瘤由核仁明显的大圆形细胞组成,并有大量的淋巴细胞;6、鳞状细胞胸腺瘤:肿瘤细胞表现鳞状细胞样,并有明显的核不典型或灶性角化珠,伴CD99+胸腺细胞,部分肿瘤细胞呈栅栏状排列\"这种分类是否能够适用于实际工作,也有待于今后实践,但从一个侧面说明WHO胸腺瘤分类仍然有其不完善的地方。临床症状及体征有症状者126例(88.7%),无症状者16例,临床表现多为胸痛,咳嗽,胸闷,背痛等.伴有重症肌无力者29例20.4%,其中全身型19例65.5%,眼肌型10型34.5%,9例伴有杵状指6.3%,7例颈部或锁骨上淋巴结肿大4.9%,6例伴有上腔静脉综合征4.2%,3例伴有horner\'s综合征[15],伴有红细胞发育不良或低丙种球蛋白血症。胸腺瘤淋巴结转移少见,可转移至纵隔,肺门,颈部,锁上,腋窝,肠系膜,肝门,腹股沟等淋巴结.血行转移更少见.[14]诊断多年来,国内外学者对胸腺瘤良恶性判断及其预后影响存大多种看法,仅凭胸腺瘤的形态并不能区别其良恶性,主要依靠局部侵袭性或转移来鉴别.CT是一项预测胸腺瘤侵袭性的可靠指标,CT显示大血管和心包,胸膜侵袭性病变的准确性为91.0%和94%.本组胸部CT检查显示88.7%的患者可见前上纵隔内占位性病变,对判断胸腺瘤的性质也有很大帮助.但是,仍有部分微小胸腺瘤CT不能及时发现.本组有11.7%的患者CT检查显示胸腺呈增生或萎缩改变.因此,对可疑患者可定期复查胸部CT以免漏诊B超:良性胸腺瘤声像图表现为肿物边界清,内为均匀低回声区,8例有4例边界不清。侵袭性胸腺瘤,肿物边界不清,与血管间的脂肪层消失,形体不规则,呈结节状。胸腺癌,表面为边界清楚的软组织块影,回声尚均,形态较规则,边界清楚。彩色多普勒因受心脏搏动影响,未见明确彩色血流。还可以考虑在B超引导下穿刺病检。影像学检查:X线检查可见前纵隔圆形或类圆形肿块,最大10*12*15,最小2*2*4.直径在5-10cm之间77例54.2%,边缘多不清晰,向一侧或两侧生长.纵隔明显增宽,5例伴钙化3.5%,26例出现胸腔积液18.3%.142例中81例行CT检查.其中23例提示恶性可能28.4%CT表现主要观察:1、外形是否规则,是否有分叶;2、密度是否均匀(与胸壁肌肉相比);3、是否有多灶性钙化,肿块内出现钙化不能排除侵袭性胸腺癌,外国文献报道,侵袭性胸腺瘤钙化率达54%,而非侵袭性胸腺瘤为26%;4、邻近结构的脂肪层是否消失;5、是否侵及心包、胸膜、肺及其他器官。肿瘤侵犯纵隔胸膜:肿瘤贴紧纵隔胸膜,肿瘤一肺界面不规则,呈锯齿状;肿瘤侵犯心包:肿瘤靠近心包可浸润生长或通过心包种植播散。扫描表现为心包膜增厚或显示心包腔积液;肿瘤侵犯大血管:扫描表现为肿瘤推压血管,使管腔变扁,或肿瘤包绕血管,增强扫描见血管外形轮廓缺损;胸膜种植和侵犯胸膜引起胸腔积液;腹腔侵犯和纵隔内淋巴结转移CT平扫在心脏大血管前方的低密度脂肪衬托下,可清晰显示密度增高的小结节阴影。如无脂肪组织衬托,可通过CT增强扫描显示。我们认为CT在诊断胸腺瘤侵袭性方面明显优于X线平片,是可靠的预测胸腺瘤侵袭性的检查方法。脂肪层影像CT能清晰显示而X线平片无法显示。肿块与周围结构之间的能清晰显示而X线平片无法显示。肿块与周围结构之间的脂肪层的存在,可排除胸腺瘤的侵袭性,但脂肪层的消失,既可能是浸润,也可能是纤维粘连所致。胸腺瘤局部侵犯心包、胸膜、大血管、心膈角区、腹腔以及后纵隔下部区域,X线平片难以显示,但CT扫描能较准确地发现.CT扫描应用于侵袭性胸腺瘤的分期与病理分期相比较,有很高的准确率,故CT可作为侵袭性胸腺瘤分期的一种可靠检查方法,从而对胸腺瘤的预后评估和决定治疗方法有重要意义。[19]CT诊断准确性为87.5%,特异性为90%,敏感性为83.3%[18]图1-2男,60岁。非侵袭性胸腺瘤,胸正侧位片示前纵隔心底大血管前软组织肿块,向纵隔右侧呈半圆形突出,边界清楚,密度均匀图3同图1-2病人CT增强图像示圆形肿块,病灶密度稍不均,边界明显强化,与周围结构分界清晰图4男,29岁,胸腺微腺瘤。CT图像示大血管前的胸腺组织内可清晰显示密度增高的小结节阴影图5男,61岁,侵袭性胸腺瘤。CT扫描见心室水平层面的右缘不规则肿块影,同侧后胸壁还见有小结节的胸膜种植图6男,34岁,侵袭性胸腺瘤。CT图像示右前下纵隔巨大类圆形肿块影,病灶内密度不均,边缘不规则,肿块内侧与心包分界消失,心包受侵表现心包膜增厚通过基因工程合成重症肌无力胸腺瘤特异性30kD抗原(MGT-30),并研究MGT-30在诊断胸腺瘤重症肌无力(MGT)中的意义.采用ELISA法检测了265名正常人、28例经病理证实为MGT患者和25例非MG其他疾病患者血清中的Titin抗体滴度.正常人与MGT患者血清中Titin抗体滴度有显著性差异(P<0.01);28例MGT患者中Titin抗体阳性率达78.6%,25例非MG其它疾病患者中Titin抗体均为阴性.提示重组MGT-30蛋白可作为Titin抗体的特异性抗原,对诊断MGT有重要意义.与疾病严重程度无相关性。-----------MGT-30蛋白cDNA克隆与表达及其在诊断胸腺瘤重症肌无力中的-义,陈向军、乔健、周天华、吕传真,上海免疫学杂志,2001No.5针对Titin(肌肉巨型蛋白)的抗体与NF-M也有交叉反应血清烟碱型乙酰胆碱受体抗体nAchR-Ab,骨骼肌柠檬酸提取物抗体CAE-Ab升高,有助于胸腺瘤诊断.检测nAchR-Ab、CAE-Ab两种抗体有助于临床早期发现是否有胸腺瘤或胸腺增生,同时对病情严重度的判断也有一定的指导意义。P27在标本中的低水平表达与胸腺瘤的浸润程度呈显著相关,表明P27的表达水平不但反映着肿瘤的恶性生物学行为,而且与患者生存率存在密切的关系,提示P27不但可作为反映肿瘤恶性典型的一个指标,而且可作为胸腺瘤的重要预后因素,帮助临床选择易于复发、转移的高危患者,提高治疗率及生存率。[23]提示胸腺肿瘤的浸润性发展与COX-2的增强表达具有相关性。恶性肿瘤COX-2的增强表达,与肿瘤的大小、分化程度、浸润发展相关。[24]术前上腔静脉造影及螺旋CT三维血管重建显示上腔静脉及无名静脉受累CT引导经皮切割针穿刺:主要用于前纵隔病变。总的准确率为89.7%,假阴性率为10.3%,并发症包括皮下血肿,纵隔血肿,纵隔气肿均为少量,未经处理。并发症发生率为17.9%。[19]胸腺瘤术前活检是不可取的,因为这种创伤性检查可破坏肿瘤包膜的完整性,并且还可能影响包膜完整胸腺瘤的手术治疗效果[20]纵隔镜MRI:等T1,等T2信号强度,其间信号不均,斑片状长T1,长T2异常信号区,从病理角度看这种改变代表瘤组织陈旧性出血,坏死及囊变。鉴别诊断:前纵隔肿瘤以胸腺瘤为最常见,其次为生殖细胞瘤、霍奇金病、类癌等,CT对其定性诊断仍较困难1992年,Pescarmoma在MG患者胸腺组织内发现一种以胸腺皮质上皮增生为主的多灶性上皮灶,提出了\"微小胸腺瘤\",并对20例MG患者进行临床病理研究。我们于1994年在国内首先报道了12例。由于肿瘤小,临床不易发现,X线、CT检查对诊断无帮助,确诊需依赖于病理检查。组织学表现为皮质细胞或梭形的髓质上皮肿瘤,一般在0.5cm,通常为多灶性,10%MG患者有微小胸腺瘤。病理上认识微小胸腺瘤,对临床具有重要意义。MG患者在临床和影像学没有发现胸腺瘤证据时,不能排除微小胸腺瘤的可能性,治疗宜行手术切除胸腺为首选。对MG患者的胸腺病理检查时,应多取材、多切片,以防有微小胸腺瘤漏诊。与淋巴瘤鉴别诊断:典型的胸腺瘤易明确诊断,但有些类型如B1型胸腺瘤与胸腺原发性霍奇金淋巴瘤鉴别十分困难。临床上胸腺瘤多发生于成年男性,患者常无自觉症状,多数伴MG等其他自身免疫性疾病,影像学检查胸腔内呈类圆形占位性病灶,边缘较整齐,密度均匀,基底较宽,同时可伴有病理性骨折。胸腺淋巴瘤多数首发症状为不明原因的发热、消瘦,部分患者可有局部疼痛和浅表淋巴结肿大,影像学提示纵隔占位性病变。病理检查大体表现为质软,组织呈灰褐色,包膜不完整,无纤维分割,组织学上缺乏血管湖、微囊和胸腺髓质分化。对于胸腺瘤内上皮细胞是肿瘤性还是胸腺残存的成分,其认识不一。一些学者认为,只要瘤组织内有上皮细胞,则可诊断为胸腺瘤,而淋巴细胞系反应性成分;也有人认为,胸腺淋巴瘤中的上皮细胞系残存的胸腺上皮,但它们并不表现上皮细胞分布特征。应用免疫组化和分子生物学技术,有助于鉴别胸腺瘤和胸腺淋巴瘤。胸腺瘤对CK、EMA表达阳性,胸腺淋巴瘤通常呈现淋巴细胞抗体阳性,而CEA、CK、EMA、HMB45、S-100缺乏表达,大细胞间变性淋巴瘤可呈EMA阳性。因此,胸腺内出现呈网状分布的肿瘤性上皮细胞时,应诊断为胸腺瘤。而非畸胎类生殖细胞瘤(包括精原细胞瘤、内胚窦瘤、绒癌等)和淋巴瘤常好发于青年人,其中内胚窦瘤可导致血清肿瘤标记物如甲胎蛋白AFP增高有些学者还指出,淋巴瘤常呈明显均匀或不均匀强化,CT值增强幅度多>30Hu,而胸腺瘤多<30Hu。因此,对于前纵隔不规则实性肿块定性诊断有困难时,应做增强CT扫描,以获取更多的定性诊断信息,有利于鉴别诊断。对放疗的反应:淋巴瘤和精原细胞瘤对放疗敏感,短期复查肿块可明显缩小治疗胸腺瘤手术切除是公认的首选治疗方法,胸腺瘤应尽可能争取手术治疗。由于生物学行为较胸腔其他恶性肿瘤进展缓慢,即所谓“惰性过程”indolent,course[1],使外科医师有机会成功切除相对较晚期侵袭性胸腺瘤,结合放疗、化疗能取得相对好的疗效。常见的手术方式有以下几种。(1)单纯胸腺瘤切除术。(2)胸腺及胸腺瘤切除术。(3)扩大性胸腺及胸腺瘤切除术,即切除胸腺、胸腺瘤及上至甲状腺下极,下至膈肌,两侧至肺门(或膈神经)的纵隔脂肪组织和异位胸腺。该术式既切除了胸腺瘤,又切除了胸腺或异位胸腺组织中可能隐藏的微小胸腺瘤(直径<2cm),对预防术后肿瘤复发,提高长期生存率有重要意义。(4)复发或转移瘤局部切除术对侵及肺、胸膜、心包者应尽可能切除,若未能完全切除者也可姑急切除后放疗。临床怀疑胸腺瘤