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胸腺瘤

2009-11-27 00:00:44 来源:www.med66.com

胸腺瘤【基本外科讨论版】胸腺

流行病学及病因胸腺瘤来源于胸腺上皮细胞,是常见的前纵隔肿瘤,约占纵隔肿瘤的l5%一20%。胸腺瘤生长缓慢,临床表现复杂位置多变组织成分繁多且无统一的组织学分类,预后因素存在争议。年龄7-67岁,平均38.9岁。医学教育网收集整理

胸腺瘤多见于30一50岁,平均发病年龄44岁.男女发病率无明显差别资料来源:医学教育网。多数作者认为性别和年龄对预后无明显影响。Lee等认为60岁以上老年患者预后差,我们的研究中60岁以上ll例,其5年10年15年生存率分别为54.55%36.36%18.18%,而60岁以内58例分别为92.54%74.56%51.17%。经单因素多因素分析显示年龄是独立的预后因素。约95%胸腺瘤发生在前纵隔,少数病例肿瘤位于颈部肺门及肺实质内。本组病例中88.4%位于前纵隔,肿瘤生长部位对手术处理和预后无明显影响。3例合并MG患者的肥大胸腺内有2个胸腺瘤,其中2例的胸腺瘤均为良性,1例为良性恶性各1枚,这提示胸腺瘤可以多中心起源,可具有不同的生物学特性。发现后纵隔胸腺瘤一例[18]

病理

实际上理想的肿瘤分类应具备能反映肿瘤的组织学形态、组织发生与临床相关性!以及肿瘤的生物学行为等几方面。胸腺瘤Masaoka病理分期:是临床上应用最广泛的临床病理分期。I期:肉眼下包膜完整,显微镜下包膜无侵犯;II期:肉眼下肿瘤侵犯周围脂肪或纵隔胸膜,或镜下包膜受侵犯;III期:肉眼下肿瘤侵犯邻近器官;IV期:胸膜心包播散,淋巴或远处转移。(a肿瘤胸腔内种植转移,b肿瘤淋巴或血源远处转移)I期为良性,II、III、IV期为恶性,I期5年生存率100%,II十III十IV期为78%。也有作者认为I期II期预后无明显差别。I期25例,II期l2例,III期28例,IV期4例[注:统计病例总数为69例,下同]ogawa明,在I期患者中肿瘤周围有粘连患者复发率高于无粘连者,所以我们提倡I期肿瘤较大和粘连者术后应行放疗。国内研究也表明在无明显外侵病例中,客观衡量术中肿瘤与周围组织的粘连程度较困难,而将包膜不完整或无包膜组归于II期[2],将肿瘤与周围组织致密粘连组外侵不明显者也归入II期按Rosai/Levine(R/L)标准:1978年Rosai/Levine提出的分类,依据细胞学特征和包膜完整性来区分良恶性,包膜完整无浸润为良性,包膜受到侵犯者为恶性。恶性胸腺瘤又分为1型和2型,1型无细胞异形性改变,2型即胸腺癌,细胞有明显异形性改变,这种分类得到广泛认可。良性胸腺瘤25例;恶性胸腺瘤l型37例,2型(胸腺癌)7例。胸腺瘤浸润转移或种植的不同分为1、包膜内:肿瘤完全局限于包膜内。2、微小浸润:肿瘤位于包膜内,但有灶性浸润性转移至纵隔脂肪;微小浸润通常是在显微镜下才能发现,而临床上无法判断3、广泛浸润:胸腺瘤浸润邻近组织。4、种植:如种植于心包,胸膜。Lattes/Bernatz(L/B)组织学分类:20世纪80年代,将胸腺瘤分为上皮细胞型淋巴细胞型、混合细胞型、梭形细胞型。多数研究认为此分类对判断胸腺瘤良恶性及预后意义不大。淋巴细胞型24例,上皮细胞型26例,混合型l6例,梭形细胞型3例。皮质髓质胸腺瘤分类:1985年Marino和Kirchner等根据胸腺瘤上皮细胞的组织发生分为皮质型和髓质型,前者肿瘤细胞弥漫性分布,上皮细胞呈多边形,有明显核仁,后者由长梭形上皮细胞组成,核仁不明显.这种分类认为胸腺瘤是由多边形皮质上皮和长梭形的髓质上皮两种细胞混合组成的肿瘤.根据Marino观点:皮质型胸腺瘤比髓质型胸腺瘤更具有侵袭性,而且多数伴有重症肌无力(MG)并在此基础上增加了胸腺癌.细胞分化分类:1999年,Suster等提出,所有胸腺瘤均为恶性肿瘤,这是指肿瘤具有潜在侵袭性生长和恶性生物学行为.他们认为胸腺瘤与其他脏器发生的上皮性癌一样,具有向正常上皮分化的特征.其分类原则是依据胸腺瘤细胞向正常胸腺上皮分化成熟的水平,根据其浸润和播散分为胸腺瘤(高分化)、不典型胸腺瘤(中分化)和胸腺癌(低分化)同时提出了相应的临床分期:I期指肿瘤在包膜内;II期指肿瘤具有浸润生长,包括胸膜,心包种植;III期指发生转移(肺、淋巴结、胸腔外部位)指出这种分类与临床分期有相关性按1999年WHO分类标准:将胸腺瘤分为A型AB型B1、B2、B3型和C型。这种分类是将胸腺瘤分为二种主要类型,即A型和B型,肿瘤上皮细胞呈梭形/卵圆形为A型,呈上皮样或树突样为B型,具有这2种特征者为AB型。再根据上皮细胞和淋巴细胞的比例和肿瘤细胞异型性进一步分为,将B型再分为Bl、B2、B3。C型即胸腺癌,细胞异形性明显,丧失胸腺的特殊结构,与其它器官的癌相似。A型7例,AB型9例,B1型16例,B2型18例,B3型12例,C型7例WHO胸腺肿瘤国际组织学分类1999年WHOinternationahistologicalclassificationoftumorsofthethymus(1999)A型(梭形细胞;髓质性)大量梭形或椭圆形胸腺上皮细胞组成,缺乏核的不典型性,几乎无非肿瘤性淋巴细胞AB型(混合)有A型的组织学特征,富有混合淋巴细胞B1型(富于淋巴细胞性,皮质优势性,器官样)似正常胸腺的组织形态,肿瘤内出现与正常胸腺皮质有难于鉴别的扩大区,伴有胸腺髓质分化B2型(皮质型)由肿瘤性胸腺上皮细胞组成,肿瘤细胞呈弥漫性分布于富有淋巴细胞的组织内,胞质丰富,胞核空泡状,核仁明显B3型(上皮性、非典型性、鳞样、高分化胸腺癌)由胸腺上皮细胞为主组成,细胞呈圆形或多边形,无或中度不典型性,成片的肿瘤上皮细胞内有少量淋巴细胞C型典型表现是细胞质透明,具有不典型性,无胸腺瘤各型细胞排列的特征,类似其他器官的癌,缺乏不成熟淋巴细胞,有浆细胞A型:约占5.5%,瘤细胞多数位于包膜内,少数可以浸润包膜以及肺。其组织学以梭形、椭圆形肿瘤性胸腺上皮细胞为主,缺乏核不典型性,几乎没有肿瘤性的淋巴细胞。少数可以形成菊形团样结构,甚至假腺样。A型胸腺瘤发生浸润性生长为12.5%通常不复发,几乎不发生于MG患者,肿瘤内表达CD4+、CD8+的淋巴细胞为15%。需要注意的是有一种少见的B3型胸腺瘤或称肉瘤样(梭形细胞)胸腺癌,是由梭形细胞组成,表现为核异形,染色质深,并有核分裂或坏死,其形态易与A型胸腺瘤混淆。肿瘤上皮表达CKpan,而突触互、NSE缺乏表达。提示该类肿瘤神经内分泌的分化的特征。[17]AB型:约占30%,大量弥漫性分布的淋巴细胞内出现成簇弥散的梭形细胞区(型胸腺瘤组织形态)。任何在A型胸腺瘤内出现的组织形态,在AB型内都能出现,有时可见胸腺小体分化。38.6%发生浸润性生长,6.8%并发MG,2.3%复发.肿瘤上皮表达CKpan,而突触互、NSE缺乏表达。提示该类肿瘤神经内分泌的分化的特征。B1型似正常胸腺结构,表现为皮质扩大。上皮细胞体积大或中等,空泡状核和小核仁,部分可出现胸腺髓质分化和形成生发中心。少数肿瘤可有鳞状上皮细胞珠,并发展为胸腺小体,有时可见到血管周间隙结构。由于此型胸腺瘤有大量的淋巴细胞,并弥漫性分布于上皮细胞间,故此型在传统分类中归入淋巴细胞为主型。此型40%合并MG,术后复发率为20%。B2型:细胞呈弥漫成簇分布,胞核空泡状,核仁明显,肿瘤细胞间有大量淋巴细胞,有时在血管周围可见栅栏状排列的肿瘤细胞。B2型在有多量淋巴细胞时,与B1型相似,但此型极少发生,甚至无胸腺髓质分化。此外,B2型的上皮细胞数量明显多于B1型,细胞大呈空泡状,肿瘤细胞呈圆形、卵圆形,细胞质丰富,其形态与多形细胞淋巴瘤相似。与B1型一样,肿瘤富含不成熟淋巴细胞,肿瘤内表达CD4+、CD8+的淋巴细胞约65.5%,55%伴发MG,复发率为19%。B3型:约14%,以上皮性成分为主或几乎均为上皮细胞。肿瘤细胞核小呈圆形,核仁不明显;亦可表现为大细胞,胞核和核仁与B2型胸腺瘤相似。WHO将此型归入“高分化胸腺癌”有欠妥之处,容易引起混淆,因为在多数文献或分类方案中,将此型肿瘤归入胸腺瘤内而不称不胸腺癌。该型肿瘤内淋巴细胞表达CD4+、CD8+为17%,相反,在胸腺癌,其SCD4+、CD8+仅1%。B3型胸腺瘤发生浸润性生长为80%,有10%-77%患者伴发MG。C型(胸腺癌):肿瘤细胞质透明,有不典型性,不再出现胸腺瘤(A、AB、B型)的形态,肿瘤内的淋巴细胞分化成熟,且常有浆细胞反应。根据形态分为表皮样角化性(鳞状细胞)癌、表皮样非角化性癌、淋巴上皮瘤样癌、肉瘤样癌(癌肉瘤)、透明细胞癌、基底细胞样癌、粘液表皮样癌、乳头状癌、未分化癌,各型的组织学形态与其他部位的癌相似。胸腺癌比胸腺瘤少见,且大多数系鳞状细胞癌。胸腺瘤采用WHO组织学分型,能更好的反映肿瘤的组织学分期,B2,B3型肿瘤侵袭较强,籍此可指导术后进一步治疗,有助于提高远期生存率。B1型胸腺瘤较好保留了胸腺上皮细胞诱导CD4+,CD8+细胞功能,其次为AB和B2型B3型和A型仅有少量功能.而C型胸腺瘤没有功能.WHO肿瘤组织分型与Masaoka临床分期有较好的一致性。---------胸腺瘤WHO分类与重症肌无力临床诊治的关系,吴涛、涂来慧、王志农、张仁琴、蒋建明、丁素菊、金海,第二军医大学学报,2003Vol.24No.11Kuo分类:(2000年)根据肿瘤细胞表达CK不同,将胸腺瘤分六个类型。1、梭形细胞胸腺瘤:肿瘤由梭形细胞组成,伴有弥漫或无淋巴细胞,常有微囊、腺样结构,肿瘤细胞周围有丰富网状纤维;2、小圆细胞胸腺瘤:肿瘤由小圆形伴小圆或椭圆形空泡状核和不明显核仁的细胞组成,有多量的淋巴细胞,梭形细胞<10%;3、混合性胸腺瘤:肿瘤内伴淋巴细胞,肿瘤细胞呈小圆形或梭形;4、器官样胸腺瘤:肿瘤结构似正常的胸腺伴富有淋巴细胞的皮质区和少量淋巴细胞的髓质区,内含有胸腺小体样结构;5、大圆细胞胸腺瘤:肿瘤由核仁明显的大圆形细胞组成,并有大量的淋巴细胞;6、鳞状细胞胸腺瘤:肿瘤细胞表现鳞状细胞样,并有明显的核不典型或灶性角化珠,伴CD99+胸腺细胞,部分肿瘤细胞呈栅栏状排列\"这种分类是否能够适用于实际工作,也有待于今后实践,但从一个侧面说明WHO胸腺瘤分类仍然有其不完善的地方。临床症状及体征有症状者126例(88.7%),无症状者16例,临床表现多为胸痛,咳嗽,胸闷,背痛等.伴有重症肌无力者29例20.4%,其中全身型19例65.5%,眼肌型10型34.5%,9例伴有杵状指6.3%,7例颈部或锁骨上淋巴结肿大4.9%,6例伴有上腔静脉综合征4.2%,3例伴有horner\'s综合征[15],伴有红细胞发育不良或低丙种球蛋白血症。胸腺瘤淋巴结转移少见,可转移至纵隔,肺门,颈部,锁上,腋窝,肠系膜,肝门,腹股沟等淋巴结.血行转移更少见.[14]诊断多年来,国内外学者对胸腺瘤良恶性判断及其预后影响存大多种看法,仅凭胸腺瘤的形态并不能区别其良恶性,主要依靠局部侵袭性或转移来鉴别.CT是一项预测胸腺瘤侵袭性的可靠指标,CT显示大血管和心包,胸膜侵袭性病变的准确性为91.0%和94%.本组胸部CT检查显示88.7%的患者可见前上纵隔内占位性病变,对判断胸腺瘤的性质也有很大帮助.但是,仍有部分微小胸腺瘤CT不能及时发现.本组有11.7%的患者CT检查显示胸腺呈增生或萎缩改变.因此,对可疑患者可定期复查胸部CT以免漏诊B超:良性胸腺瘤声像图表现为肿物边界清,内为均匀低回声区,8例有4例边界不清。侵袭性胸腺瘤,肿物边界不清,与血管间的脂肪层消失,形体不规则,呈结节状。胸腺癌,表面为边界清楚的软组织块影,回声尚均,形态较规则,边界清楚。彩色多普勒因受心脏搏动影响,未见明确彩色血流。还可以考虑在B超引导下穿刺病检。影像学检查:X线检查可见前纵隔圆形或类圆形肿块,最大10*12*15,最小2*2*4.直径在5-10cm之间77例54.2%,边缘多不清晰,向一侧或两侧生长.纵隔明显增宽,5例伴钙化3.5%,26例出现胸腔积液18.3%.142例中81例行CT检查.其中23例提示恶性可能28.4%CT表现主要观察:1、外形是否规则,是否有分叶;2、密度是否均匀(与胸壁肌肉相比);3、是否有多灶性钙化,肿块内出现钙化不能排除侵袭性胸腺癌,外国文献报道,侵袭性胸腺瘤钙化率达54%,而非侵袭性胸腺瘤为26%;4、邻近结构的脂肪层是否消失;5、是否侵及心包、胸膜、肺及其他器官。肿瘤侵犯纵隔胸膜:肿瘤贴紧纵隔胸膜,肿瘤一肺界面不规则,呈锯齿状;肿瘤侵犯心包:肿瘤靠近心包可浸润生长或通过心包种植播散。扫描表现为心包膜增厚或显示心包腔积液;肿瘤侵犯大血管:扫描表现为肿瘤推压血管,使管腔变扁,或肿瘤包绕血管,增强扫描见血管外形轮廓缺损;胸膜种植和侵犯胸膜引起胸腔积液;腹腔侵犯和纵隔内淋巴结转移CT平扫在心脏大血管前方的低密度脂肪衬托下,可清晰显示密度增高的小结节阴影。如无脂肪组织衬托,可通过CT增强扫描显示。我们认为CT在诊断胸腺瘤侵袭性方面明显优于X线平片,是可靠的预测胸腺瘤侵袭性的检查方法。脂肪层影像CT能清晰显示而X线平片无法显示。肿块与周围结构之间的能清晰显示而X线平片无法显示。肿块与周围结构之间的脂肪层的存在,可排除胸腺瘤的侵袭性,但脂肪层的消失,既可能是浸润,也可能是纤维粘连所致。胸腺瘤局部侵犯心包、胸膜、大血管、心膈角区、腹腔以及后纵隔下部区域,X线平片难以显示,但CT扫描能较准确地发现.CT扫描应用于侵袭性胸腺瘤的分期与病理分期相比较,有很高的准确率,故CT可作为侵袭性胸腺瘤分期的一种可靠检查方法,从而对胸腺瘤的预后评估和决定治疗方法有重要意义。[19]CT诊断准确性为87.5%,特异性为90%,敏感性为83.3%[18]图1-2男,60岁。非侵袭性胸腺瘤,胸正侧位片示前纵隔心底大血管前软组织肿块,向纵隔右侧呈半圆形突出,边界清楚,密度均匀图3同图1-2病人CT增强图像示圆形肿块,病灶密度稍不均,边界明显强化,与周围结构分界清晰图4男,29岁,胸腺微腺瘤。CT图像示大血管前的胸腺组织内可清晰显示密度增高的小结节阴影图5男,61岁,侵袭性胸腺瘤。CT扫描见心室水平层面的右缘不规则肿块影,同侧后胸壁还见有小结节的胸膜种植图6男,34岁,侵袭性胸腺瘤。CT图像示右前下纵隔巨大类圆形肿块影,病灶内密度不均,边缘不规则,肿块内侧与心包分界消失,心包受侵表现心包膜增厚通过基因工程合成重症肌无力胸腺瘤特异性30kD抗原(MGT-30),并研究MGT-30在诊断胸腺瘤重症肌无力(MGT)中的意义.采用ELISA法检测了265名正常人、28例经病理证实为MGT患者和25例非MG其他疾病患者血清中的Titin抗体滴度.正常人与MGT患者血清中Titin抗体滴度有显著性差异(P<0.01);28例MGT患者中Titin抗体阳性率达78.6%,25例非MG其它疾病患者中Titin抗体均为阴性.提示重组MGT-30蛋白可作为Titin抗体的特异性抗原,对诊断MGT有重要意义.与疾病严重程度无相关性。-----------MGT-30蛋白cDNA克隆与表达及其在诊断胸腺瘤重症肌无力中的-义,陈向军、乔健、周天华、吕传真,上海免疫学杂志,2001No.5针对Titin(肌肉巨型蛋白)的抗体与NF-M也有交叉反应血清烟碱型乙酰胆碱受体抗体nAchR-Ab,骨骼肌柠檬酸提取物抗体CAE-Ab升高,有助于胸腺瘤诊断.检测nAchR-Ab、CAE-Ab两种抗体有助于临床早期发现是否有胸腺瘤或胸腺增生,同时对病情严重度的判断也有一定的指导意义。P27在标本中的低水平表达与胸腺瘤的浸润程度呈显著相关,表明P27的表达水平不但反映着肿瘤的恶性生物学行为,而且与患者生存率存在密切的关系,提示P27不但可作为反映肿瘤恶性典型的一个指标,而且可作为胸腺瘤的重要预后因素,帮助临床选择易于复发、转移的高危患者,提高治疗率及生存率。[23]提示胸腺肿瘤的浸润性发展与COX-2的增强表达具有相关性。恶性肿瘤COX-2的增强表达,与肿瘤的大小、分化程度、浸润发展相关。[24]术前上腔静脉造影及螺旋CT三维血管重建显示上腔静脉及无名静脉受累CT引导经皮切割针穿刺:主要用于前纵隔病变。总的准确率为89.7%,假阴性率为10.3%,并发症包括皮下血肿,纵隔血肿,纵隔气肿均为少量,未经处理。并发症发生率为17.9%。[19]胸腺瘤术前活检是不可取的,因为这种创伤性检查可破坏肿瘤包膜的完整性,并且还可能影响包膜完整胸腺瘤的手术治疗效果[20]纵隔镜MRI:等T1,等T2信号强度,其间信号不均,斑片状长T1,长T2异常信号区,从病理角度看这种改变代表瘤组织陈旧性出血,坏死及囊变。鉴别诊断:前纵隔肿瘤以胸腺瘤为最常见,其次为生殖细胞瘤、霍奇金病、类癌等,CT对其定性诊断仍较困难1992年,Pescarmoma在MG患者胸腺组织内发现一种以胸腺皮质上皮增生为主的多灶性上皮灶,提出了\"微小胸腺瘤\",并对20例MG患者进行临床病理研究。我们于1994年在国内首先报道了12例。由于肿瘤小,临床不易发现,X线、CT检查对诊断无帮助,确诊需依赖于病理检查。组织学表现为皮质细胞或梭形的髓质上皮肿瘤,一般在0.5cm,通常为多灶性,10%MG患者有微小胸腺瘤。病理上认识微小胸腺瘤,对临床具有重要意义。MG患者在临床和影像学没有发现胸腺瘤证据时,不能排除微小胸腺瘤的可能性,治疗宜行手术切除胸腺为首选。对MG患者的胸腺病理检查时,应多取材、多切片,以防有微小胸腺瘤漏诊。与淋巴瘤鉴别诊断:典型的胸腺瘤易明确诊断,但有些类型如B1型胸腺瘤与胸腺原发性霍奇金淋巴瘤鉴别十分困难。临床上胸腺瘤多发生于成年男性,患者常无自觉症状,多数伴MG等其他自身免疫性疾病,影像学检查胸腔内呈类圆形占位性病灶,边缘较整齐,密度均匀,基底较宽,同时可伴有病理性骨折。胸腺淋巴瘤多数首发症状为不明原因的发热、消瘦,部分患者可有局部疼痛和浅表淋巴结肿大,影像学提示纵隔占位性病变。病理检查大体表现为质软,组织呈灰褐色,包膜不完整,无纤维分割,组织学上缺乏血管湖、微囊和胸腺髓质分化。对于胸腺瘤内上皮细胞是肿瘤性还是胸腺残存的成分,其认识不一。一些学者认为,只要瘤组织内有上皮细胞,则可诊断为胸腺瘤,而淋巴细胞系反应性成分;也有人认为,胸腺淋巴瘤中的上皮细胞系残存的胸腺上皮,但它们并不表现上皮细胞分布特征。应用免疫组化和分子生物学技术,有助于鉴别胸腺瘤和胸腺淋巴瘤。胸腺瘤对CK、EMA表达阳性,胸腺淋巴瘤通常呈现淋巴细胞抗体阳性,而CEA、CK、EMA、HMB45、S-100缺乏表达,大细胞间变性淋巴瘤可呈EMA阳性。因此,胸腺内出现呈网状分布的肿瘤性上皮细胞时,应诊断为胸腺瘤。而非畸胎类生殖细胞瘤(包括精原细胞瘤、内胚窦瘤、绒癌等)和淋巴瘤常好发于青年人,其中内胚窦瘤可导致血清肿瘤标记物如甲胎蛋白AFP增高有些学者还指出,淋巴瘤常呈明显均匀或不均匀强化,CT值增强幅度多>30Hu,而胸腺瘤多<30Hu。因此,对于前纵隔不规则实性肿块定性诊断有困难时,应做增强CT扫描,以获取更多的定性诊断信息,有利于鉴别诊断。对放疗的反应:淋巴瘤和精原细胞瘤对放疗敏感,短期复查肿块可明显缩小治疗胸腺瘤手术切除是公认的首选治疗方法,胸腺瘤应尽可能争取手术治疗。由于生物学行为较胸腔其他恶性肿瘤进展缓慢,即所谓“惰性过程”indolent,course[1],使外科医师有机会成功切除相对较晚期侵袭性胸腺瘤,结合放疗、化疗能取得相对好的疗效。常见的手术方式有以下几种。(1)单纯胸腺瘤切除术。(2)胸腺及胸腺瘤切除术。(3)扩大性胸腺及胸腺瘤切除术,即切除胸腺、胸腺瘤及上至甲状腺下极,下至膈肌,两侧至肺门(或膈神经)的纵隔脂肪组织和异位胸腺。该术式既切除了胸腺瘤,又切除了胸腺或异位胸腺组织中可能隐藏的微小胸腺瘤(直径<2cm),对预防术后肿瘤复发,提高长期生存率有重要意义。(4)复发或转移瘤局部切除术对侵及肺、胸膜、心包者应尽可能切除,若未能完全切除者也可姑急切除后放疗。临床怀疑胸腺瘤时,应常规行以能完整切除肿瘤为目的的探查术 ,此法无论何时都是可行的.手术应尽量完整切除肿瘤及胸腺,常规清扫前纵隔脂肪,防止术后复发。本组病例手术完整切除56例,5年10年15年生存率分别为94.51%、87.12%、61.94%,姑息性切除9例为77.78%、11.10%、0%,活检4例分别于术后21、38、45和53个月死亡。手术能否完整切除肿瘤非常重要,完整切除者预后好于部分切除,部分切除好于活检。胸腺瘤有完整包膜者手术切除多无困难,若侵犯大血管如主动脉上腔静脉头臂静脉等亦应尽可能切除,争取较好的疗效。文献报道切除受侵血管行血管修补或重建,取得较好疗效。胸腺瘤切口选择虽存在争议,但无论采用何种切口,只要能完整切除肿瘤及清扫纵隔脂肪组织就可达到治疗的目的。本组结果显示肿瘤的切口对术后生存率无明显影响。以手术为主的综合治疗对恶性胸腺瘤预后有一定帮助,多数作者认为恶性胸腺瘤术后放疗可以减缓肿瘤发展,延长生存期。Gripp等报道III、IV期胸腺瘤术后放疗,复发率由50%降到20%,其中80%复发位于放射部位以外。对姑息性切除和单纯探查病例,术中可放置银夹标记,以提高放射视野的准确度。本组恶性胸腺瘤患者术后接受放疗或/和化疗,取得了较好的效果。胸骨正中切口,前外侧切口,后外侧切口例。手术包括肿瘤切除,侵及心包者行部分心包切除,侵及肺者行肺楔形切除或肺叶切除。侵及上腔静脉或无名静脉者,例行右颈内静脉-右心房人造血管转流术.胸腺瘤无论良性或恶性都有复发的可能,以及前纵隔脂肪组织中可存有异位胸腺90.1%[9]即使对包裹良好的胸腺瘤,在清除所有可及的纵隔脂肪小叶组织后应保证去除所有异位胸腺组织,这样可降低肿瘤复发率。行经胸骨正中切口入路,术中仔细探查上腔静脉系统被肿瘤侵犯的程度和范围,如受侵范围小于上腔静脉周径<1/3,可行上腔静脉部分切除直接成形,受侵范围介于1/3-1/2之间,可采用心包片移植修补,受侵范围超过上腔静脉周径>1/2或同时侵犯双侧无名静脉可行上腔静脉无名静脉切除人工血管置换术。上腔静脉阻断前应尽可能做好成形或置换操作的准备,以减少上腔静脉的阻断时间,血管吻合时以首先吻合远心端后吻合近心端。如行上腔静脉和双侧无名静脉同时置换,应首先完成左侧无名静脉和上腔静脉吻合,阻断人工血管右侧支,开放左无名静脉和上腔静脉阻断,建立部分上腔静脉系统循环。吻合完成后,于人工血管腔内注入0.1%肝素盐水,完全充盈人工血管,排除管腔内积气并检查吻合的严密性。开放上腔静脉阻断时应首先开放远心端,确认管腔内无气体残留后,开放近心端,如有较明显出血点应缝合止血或压迫止血。[6]腔静脉成形及人工血管置换国内外已有部分学者报道,对于受侵上腔静脉加双侧无名静脉切除人工血管置换国内外尚未见报道。认为即使无法彻底切除肿瘤,亦应采用上腔静脉旁路分流术以减轻或解除上腔静脉梗阻,可以改善患者的生存质量并为术后综合治疗创造有利条件。压迫侵及上腔静脉或合并上腔静脉梗阻综合征患者虽然梗阻症状严重,如行手术切除,治疗效果良好。应积极采用根治性切除。使部分胸腺瘤侵及上腔静脉和无名静脉患者获得优于既往传统治疗方法的远期疗效和生活质量。恶性胸腺瘤极易侵犯右侧膈神经,须行右侧膈神经的切除,但必须注意保护左侧膈神经。双侧膈神经损伤会严重影响呼吸功能,应予以避免。对于肿瘤侵犯肺叶、心包也应积极采取手术切除,但应避免损伤心包内大血管。本组上腔静脉阻断时间为25~65钟,平均30分钟.国内有些学者认为上腔静脉阻断时间内控制在40分钟内.[8]采用单纯手术切除,手术+放疗(或+化疗),单纯放疗(或+化疗)等治疗方法.手术治疗109例,其中根治术71例(单根治术36例,根治术后加放疗或化疗35例),故息术后加放疗或化疗16例,探查术后加放疗或化疗22例.放疗治疗94例,其中单纯放疗6例.放射源采用CO60或6-8MV-X线,前后两野或一野照射,加或不加楔形板,剂量50-70cGy本组单纯根治术的5年生存率高于根治术加放疗组的原因为:单纯根治术组I期病例占66.7%,明显高于根治术加放疗组I期比例57.1%,探查组5年生存率高于姑息组的原因为:探查术后加放疗化疗的比例为88.9%姑息术后加放疗化疗的比例为75%,单纯姑息术的比例为25%,因此对于肿瘤明显侵及上腔静脉及升主动脉且一般情况较差的晚期肿瘤患者,采取姑息性切除切除,探查术或仅做活检取得病理结果,以后给予放疗,可望提高生存率.多位学者报道放疗可减少II、III期肿瘤的术后复发,减缓晚期肿瘤 的发展,并提出对I期非浸润胸腺瘤进行术后放疗并不提高疗效,加之复发率低,因此不应做常规术后放疗;对于II、III期浸润型,甚至有广泛转移IV期患者,放疗仍可减少复发,延长生命[15].因此masaoka分期II期以上患者术后均应常规给予放射治疗.既使有肺转移,淋巴结转移或直接侵犯肺组织,通过手术切除加放疗,仍可获得较好的疗效.III期患者放疗期间即使加2-3周期化疗的5年生存率仍仅为53.0%,胸膜复发在外科治疗中常见,术前放疗或化疗可通过提高完整切除或减少局部和胸膜复发而提高生存率,有待临床进一步研究.手术手术采用胸骨部分劈开49例,左后外侧切口7例,右后外侧切口6例,全胸骨劈开4例,颈胸骨切口2例,颈部正中切口l例。肿瘤位于前纵隔6l例,后纵隔及胸腔内6例,颈部2例。肿瘤直径l―19cm,平均6.2士3.2cm。3例合并MG患者的胸腺内同时有2个胸腺瘤,其中2例胸腺瘤均为良性,另l例为良性恶性各一。肿瘤完整切除及胸腺切除纵隔脂肪组织清扫56例,部分切除9例,活检4例。术中发现肿瘤侵及心包14例,头臂静脉l4例,肺l2例,主动脉8例,膈神经3例,腔静脉气管及食管各l例。.术后行环磷酰胺顺铂类药物化疗37例,放疗9例。入路的设计是手术成功的前提,要遵循野显露好,生理干扰小、易于扩大、能够彻底清除肿瘤的原则。由于胸腺瘤多位于前上纵隔,我们多采用胸骨正中切口,尤其是对于那些远离心包接近胸廓出口,与主动脉及其分支,上腔静脉及其属支关系密切者,更应采用正中切口,后外侧切口尽管切除同侧叶内包膜完整的胸腺比较方便,但要行全胸腺切除较为困难。胸骨横断切口由于影响胸骨的稳定性,并发症发生率高,一般不予采用。经胸骨上部L型小切口,手术视野显露满意,完全可以满足胸腺肿瘤切除并前上纵隔廓清术的需要,手术操作方便;手术创伤小,胸廓完整性保存好,有利于术后呼吸功能的恢复并显著减少肌无力危象及其他并发症的发生;创面小,出血少;关胸简单,快捷,切口短,疤痕小,愈合美观;患者术后康复快,住院时间缩短,医疗费用明显降低[27]。直径小于5cm的非浸润性胸腺瘤可以经胸腔镜完成胸腺瘤和胸腺切除术;重症肌无力时的扩大胸腺切除术也可经胸腔镜完成,纵隔脂肪清扫范围与正中开胸相仿。术后疗效满意。侵袭性胸腺瘤或胸腺癌,因与心包、大血管关系多较密切,损伤后易致大出血,胸腔镜手术大多仅用于活检;禁用或慎用于肿瘤切除。胸腺瘤和胸腺切除术:打开纵隔胸膜,首先分离出胸腺一侧下极,向外牵拉,再分离胸腺对侧下极和双侧上极。术中电刀、吸引器等钝、锐性分离相结合,把胸腺瘤、胸腺和周边的脂肪组织整块切除[25]肋间小切口胸膜处切除前纵隔肿瘤,不伴有重症肌无力的非浸润性胸腺瘤(Masaoka分期为I、II期)是本手术较好的适应症,它在切除肿瘤同时也能达到清除纵隔胸腺组织的目的,故较小的伴有重症肌无力的患者也可慎重选用本手术;CT及MRI检查肿瘤没有侵犯或紧密粘着纵隔大血管;某些没有切除可能的肿瘤瘤为了明确肿瘤性质,也选用本手术切取活检。[26]化疗:国外多采用以顺铂为基础的联合化疗,如多柔比星、顺铂、长春新碱及环磷酰胺(CTA)结合的方案III-IVb期胸腺瘤,总有效达85.0%-91.0%[20,22]择以下患者作联合化疗(经手术病理证实的重症肌无力伴恶性胸腺瘤患者(肿瘤复发或转移\"病情危重\"虽再次手术,追加放疗或激素治疗\"仍无法解救者,共4例\"男4例,女2例,年龄36-58岁\"均作胸腺瘤切除及纵隔清扫术,病理诊断证实为恶性胸腺瘤,4例术后肌无力虽暂时缓解,其中3例胸腺手术区还追加放疗,但仍反复发生危象,2例男性患者术后均复发,其中1例胸壁转移\"另1例胸壁,膈肌及心包有数十个小结节转移,行二次手术,发生危象时经甲泼尼龙短期冲击治疗病情好转,但全身仍严重无力,最后均采用联合化疗.根据PCNA,ki-67确定细胞增殖周期.按细胞增殖周期,采用经改进组成的CEVD联合化疗方案,即静脉滴注环磷酰胺(CTX)400mgd1,800mgd2、表柔比星(EPB)60mgd1、长春新碱(VCR)1mgd1,d8及口服地塞米松(DXM)3mgqd,初每月1个疗程,重复3~6个疗程,后酌情延长疗程间歇,逐步减少剂量至停药.效果:4例经联合化疗1~5个疗程,均有显著疗效,全身肌力好转,未再发生危象及肿瘤复发.其中2例患者胸腺瘤纵隔局部广泛浸润、术后复发转移、再次手术发生危象,经联合化疗后无力症状消失,其中1例已恢复工作;另1例生活正常(已退休).4例患者均未发生严重不良反应.对\"恶性胸腺瘤联合化疗的组成方案各家报道不一,国外报道各组病例数均少.国内尚未见此类报道\"联合化疗组成的药物品种、剂量及治疗周期有待进一步验证,对浸润型或转移性胸腺瘤采用BAPP方案!即博来霉素BLM+多柔比星(阿霉素,ADM)顺铂(DDP)及泼尼松,例均能耐受治疗!使肿瘤缩小!可完全缓解\"鉴于AMD对心脏有较大毒性!本组采用经改良CEVD方案\"其中CTX,EPB为细胞周期非特异性抗肿瘤药物。CTX为烷化剂,主要影响DNA分子的复制!作用于细胞增殖各周期,EPB为蒽环类广谱抗肿瘤剂!与DNA结合后发生嵌作用!抑制DNA合成!毒性比AMD小,而VCR为细胞周期特异性药物!与微管蛋白二聚体结合!抑制微管的聚合!作用于细胞M期!干扰蛋白质合成。DXM可启动胸腺细胞凋亡!使肿瘤变小!对T细胞抑制强!还可抑制自身免疫反应。-----------重症肌无力伴恶性胸腺瘤的联合化疗,涂来慧、吴涛、蒋建明、张仁琴、丁素菊、蔡建英,第二军医大学学报,2003Vol.24No.11放疗:多数学者提出II期以上患者行术后辅助放疗,因I期不行放疗复发率也较低.为避免复发,多数学者建议II期与III期肿瘤术后纵隔放疗[3]对已浸润到纵隔重要脏器的III或IV期胸腺瘤,术前适量的放射治疗可提高手术切除率II期以上的患者,过去多主张仅行瘤床局部放射治疗;近年来一些医师发现接受这种放射治疗的患者,容易出现放射野外的局部复发或胸腔转移。因此,提出了小剂量、大范围的术后放射治疗方法,即首先15Gy的大范围,包括双侧锁骨上窝区的全纵隔放疗,如术中发现纵隔胸膜受浸润,其范围还应包括该侧胸腔。其次用35Gy的剂量集中对肿瘤原发部位进行放射治疗[20][3]预后按照Papatestas外科治疗效果判定标准:缓解,术后不用药无肌无力征象;改善,术后少量用药或同术前用药剂量,但症状改善;无变化,与术前症状相同;恶化,症状较术前加重;死亡。本组患者术后除1例(1.4%)死于MG危象,其余恢复顺利。随访18―317个月,平均l18个月;失访4例,失访率5.8%。全组患者5年10年15年生存率分别为83.3%67.4%41.9%。性别、年龄、L/B分类、WHO分类、Masaoka分期、肿瘤切除范围、肿瘤最大直径、是否合并MG、R/L分类、病程、肿瘤部位等11个单因素对患者术后远期生存率的影响,结果显示:年龄、WHO组织学分类、肿瘤切除范围、Masaoka分期、R/L分类对胸腺瘤患者术后长期生存率有显著影响(P<o.01)Masaoka分期(P<o.01)、肿瘤切除范围(P<o.05)和年龄(P<o.05)是影响胸腺瘤远期生存率的独立项后因素过去认为胸腺瘤合并MG术后并发症多,死亡率高,预后差。随着对MG围手术期治疗的不断完善,这些不利因素逐渐被克服。Maggice’认为合并MG有利于早期诊断,早期治疗,预后好。本组69例患者中53.6%合并MG,结果显示MG对胸腺瘤患者的远期生存率无明显影响。myastheniagravis,MG重症肌无力.胸腺瘤主要发生中年,男女性别无明显差异伴有MG的发生率占全部胸腺瘤的30%-40%[12]20%-27%国内[13,14]重症肌无力是涉及神经肌肉接头处乙酰胆碱受体的自身免疫性疾病。免疫学观点认为,胸腺内致敏的T淋巴细胞寿命较长,释放后存在于外周淋巴组织中持续进行自身免疫反应。MG患者有85%表现为胸腺淋巴滤泡性增生,出现皮质萎缩,髓质扩大,淋巴组织增生和生发中心形成,而且胸腺微环境内上皮细胞、淋巴细胞、树突状细胞、肥大细胞发生异常改变)。此外15%-30%的MG患者伴有胸腺瘤,通常是B1,B2,B3型,很少出现胸腺鳞状细胞癌。MG伴发胸腺瘤者病死率为18%[11]。而伴有淋巴滤泡性增生者,手术切除有效率为95%[10]MG症状按dsserman分型属I型(单纯眼肌型)3例,IIa型(轻度全身型)5例,IIb型(中度全身型)6例,III型(急性暴发型)1例,IV型(晚期严重型)1型.MG与WHO分型的关系:胸腺瘤伴发MG的机制尚不清楚.胸腺瘤内并没有乙酰胆碱受体ACH抗体产生,也没有自身抗原特异性T细胞和产生自身抗体的B细胞的直接相互作用.研究发现伴胸腺瘤MG患者瘤体内CD8+表型异常增加,周围血中来源于胸腺瘤的CD45RA+CD8+细胞比例也增高,胸腺瘤切除后比例下降.自身反应性T细胞在胸腺瘤和血中均有分布,但对外源性抗原反应仅可见于循环T细胞,而胸腺瘤内T细胞则无.提示胸腺瘤内产生的T淋巴细胞可以改变周围T细胞库.在伴发MG的B型胸腺瘤中发现有表达AchR表位的153000的蛋白,进一步研究确定其为中等相对分子质量的神经丝蛋白(NF-M),进一步研究确定其为中等相对分子质量的神经丝蛋白(midsizeneurofilament,NF-M)在伴MG胸腺瘤患者瘤体内T细胞对NF-M反应明显增强,而胸腺增生和不伴MG胸腺瘤中T细胞无反应,提示胸腺瘤中NF-M表达可能造成胸腺瘤内未成熟T细胞阳性选择异常,产生对NF-M的T细胞反应,而AB型和A型胸腺瘤则不表达.在AB型胸腺瘤内AchR-P3A-a亚单位转录与伴发MG相关,在B型胸腺瘤中则无,提示不同类型胸腺瘤伴发MG的机制并不相同.在伴发MG胸腺瘤中存在AchR反应性T细胞,推测胸腺瘤内上皮细胞和淋巴细胞异常作用产生自身反应性T细胞,离开胸腺瘤至外周,与自身反应B细胞相互作用,导致MG发病.在伴发MG的B型胸腺瘤中,胸腺瘤内上皮细胞分泌神经丝蛋白(midsizeneurofilament,NF-M),与AchR-a亚单位具有相同的抗原决定簇,神经丝蛋白(NF-M)对胸腺瘤内未成熟T细胞阳性选择,产生AchR反应性T细胞,离开胸腺瘤至外周,与自身反应B细胞相互作用,导致MG发病.术后每日服新斯的明或吡啶斯的明90mg-360mg不等,4例并用激素治疗,4例术前发生肌无力危象而行气管切开治理病情稳定再手术.除3例经X线胸片确诊肿瘤外,余13例均经纵隔CT扫描始发现肿瘤,其中4例可见有明显的肿瘤外侵现象.手术和结果:本组病例均有气管插管和静脉复合麻醉下进行.15例胸骨正中切口,1例后外侧切口,完整切除肿瘤、胸腺及周围脂肪及组织、纵隔胸膜达到完全根除目的者12例,肿瘤大部分切除,并心包和或肺组织次全切除4例.按masaoka临床分期属I期4例,II期8例,III期4例.组织病理学检查上皮细胞型4例.淋巴细胞型8例,混合型4例.16例胸腺腺瘤合并MG病人中,5例术后延长气管插管,机械辅助呼吸,同时每日肌注新斯的明1mg~1.5mg,待病人自主呼吸有力,观察8-12H,血气分析正常后拔管,带管时间12-27H。4例术后1-3d发生不同程度肌无力危象,采用气管切开呼吸机辅助呼吸抢救脱险,使用呼吸机时间2-3周本组无围手术期死亡。胸腺瘤合并重症肌无力一旦诊断,应予手术,其有效率可达80-90%。但术后可能因并发肌无力危象而致患者死亡.[4][5]术前抗胆碱脂酶药和(或)肾上腺皮质激素类药物治疗1-23个月,平均10个月,其中10例症状缓解,3例反复发作,1例无效。部患者术毕均带气管插管回监护病房,呼吸机辅助。避免使用肌松剂及呼吸抑制类药物。术后2h始经胃管按术前的给药时间半量灌入(或口服抗胆碱脂酶药)以控制肌无力症状,术后第3天恢复术前服药方案,并及时肌注阿托品以对抗其过量的毒副作用。待肌力恢复术前水平,始试停呼吸机、拔除气管插管。[7]因此我们体会,早期通过胃管使用抗胆碱脂酶类药物如溴化吡啶斯的明,对患者是有利的。而注射抗胆碱脂酶类药物可致心动过缓、血压下降、甚至心跳骤停等副反应,并且与术前用药方案不序贯,剂量亦不便控制,故应慎重使用。术后要对患者进行密切监护,重症肌无力危象是术后最严重的并发症,常发生在术后24-72小时.如出现心率加快、呼吸微弱、口唇紫绀、排痰困难等重症肌无力危象表现,应积极、尽早行气管插管甚或气管切开,并及时再予呼吸机辅助,此时使用呼吸机是抢救患者的最关键措施摘自:医学教育网www.med66.com
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关键词:胸腺瘤 【基本外科讨论版】
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