糖尿病足——不可忽视的大问题

    今天不是我出诊，但上午一上班，就接待了两位糖尿病患者。这两位患者都是熟识的教授和领导推荐，转诊来找我。

    一位是86岁的老太太，她有10多年的糖尿病病史，近几年感觉双下肢凉。大约9天前，突然左下肢疼痛、浮肿，皮肤颜色发紫发青，皮肤出现溃疡。在北京市某区级医院就诊，给予了改善周围供血治疗，效果不着。转来我们中心。我初步检查，右下肢皮肤较温暖，足背动脉能扪及；左下肢冰冷，足背动脉和胫后动脉均不能扪及。左侧膝以上与膝以下皮肤温度显着不同，膝以上皮肤相对温暖。该患者的双足都有皮肤溃疡和水疱。我立即与我院血管外科顾洪斌主任联系，顾主任和我都考虑该患者是在下肢动脉闭塞症的基础上合并有急性血栓，转入该科进一步检查和开始抗凝治疗。这位老太太是否能保住左下肢，我看很悬。

    另一位是江西某三甲医院转来的病例。该患者女性，49岁，糖尿病、高血压、血脂异常10多年，胰岛素治疗1年。最近1年多，她每天坚持活动1小时，但行走半小时既感下肢肌肉酸痛，需要休息，然后再可行走半小时。大约一个半月前，有足背出现红点，在当地医院住院。治疗过程中，逐渐出现足趾发黑，虽经改善下肢供血治疗，但足趾发黑进展迅速。我看病人时，左足第2、3、4趾已经完全发黑（坏疽，见照片）。我立即安排患者住院进一步检查和治疗。我估计，该患者好的结果是半掌截肢，保住足跟，如此将来可以走路。不好的结果是踝以上截肢。到底结局如何，还要看下肢血管检查的结果。

    看了这两例患者的下肢病变，我心情非常沉重。为什么要到病情这么严重，需要截肢才来就诊呢？

    根据我们的调查，糖尿病足是糖尿病患者长期血糖控制不好、合并了周围神经病、周围血管病的结果，总体上说，糖尿病足病患者通常至少合并3种以上的并发症，例如例1患者合并有糖尿病、周围血管病、急性的左下肢动脉血栓症，如果进一步检查还会发现更多的问题。例2合并有糖尿病、下肢动脉闭塞症、血脂异常、高血压，同样该患者还没有完成全面检查。更可能还合并其他的病变。

    正是由于糖尿病足起病之初，患者可能没有严重病变的感觉，只不过皮肤有溃疡或者行走时下肢酸痛等，思想上不重视，医疗护理就不到位。一些患者虽然用着胰岛素，但由于长期不做血糖监测和调整胰岛素剂量，致使部分胰岛素治疗的患者高血糖并没有得到有效控制。有的患者出现足皮肤溃疡了，还认为是小事，可以不治自愈，就如我们日常生活中皮肤有点受损一样。殊不知，由于病程长的老年糖尿病患者往往有下肢供血障碍，有的还合并有肾病、低蛋白血症、贫血以及高血压、血脂异常等症，足溃疡一旦出现往往难以愈合。加之，一些非糖尿病专科的医疗单位缺乏专业人员，既不能用好胰岛素、控制好血糖，又不能有效地安全地处理好溃疡创面。致使有的患者因为范围很小的足溃疡入院，而在住院期间则发展到足坏疽，乃至需要截肢。这种情况并不罕见。最近，我们就遇到了几例这类患者，因为足溃疡住院，就在住院期间，足病得不到良好处治，最终是较高位的截肢。

    对于全科医生或基层医生而言，及时发现糖尿病患者的足病，并根据其病情程度及时转诊也十分重要。糖尿病足溃疡和坏疽，有时发展十分迅速。如不及时转诊给专科医师处理，有时会造成严重后果。

    国际糖尿病足临床共识特别强调糖尿病足病重在预防。糖尿病足病的治疗困难，但是做好预防工作，对防治糖尿病足病则十分有效。欧洲的经验证明，有效地预防措施，可以使糖尿病患者截肢率下降50%以上。

    病史和临床体检发现有下列危险因素者要给予特别的关照，加强筛查和随访以采取有效的糖尿病足的防治措施：1、足溃疡的既往史；2、神经病的症状（足的麻木、感觉触觉或痛觉减退或消失）和/或缺血性血管病变（运动引起的腓肠肌疼痛或足发凉）；3、神经病的体征（足发热、皮肤不出汗、肌肉萎缩、鹰爪样趾、压力点的皮肤增厚、脉搏很好，血液充盈良好）和/或周围血管病变的体征（足发凉、皮肤发亮变薄、脉搏消失和皮下组织萎缩）；4、糖尿病的其它慢性并发症（严重肾功能衰竭或肾移植、明显的视网膜病变）；5、神经和/或血管病变并不严重而存在的严重的足畸形；6其它的危险因素（视力下降、影响了足功能的骨科问题如膝、髋或脊柱关节炎、鞋袜不合适；7、个人的因素（社会经济条件差、老年或独自生活、拒绝治疗和护理）。8、糖尿病足的随访频度应根据病情的类型和程度而定。例如，足底有溃疡的患者复诊频率、对足病患者及其家属和有关医务人员的教育。

    对于糖尿病患者而言，防治糖尿病足病需要特别注意：1、任何时候，不要赤足行走，以免足部皮肤受损。2、洗脚时，先用手试试水温，以避免水温高而引起足的烫伤。3、洗脚后应该用毛巾将趾间搽干。糖尿病神经病变在足表现得更严重，许多患者足的感觉减退，而手的感觉则是正常的。4、穿着干净舒适的棉袜，袜子太紧会影响足部血液循环。5、鞋子宜宽大一些，透气要好一些。穿些前应看看鞋子里不可有异物。鞋跟不可过高。6、剪足趾甲时，应该平剪，不可为了剪趾甲而损伤甲沟皮肤，甚至引起甲沟炎。7、足部皮肤干燥时，可以用油脂。8、足底如有胼胝（过度角化组织，又叫鸡眼），不要自己处理，应请专业人员修剪。9、如果足底的问题，自己看不见，不妨定期用镜子看看。10、就医时，提醒医生检查一下您的脚。

    糖尿病足病是不可忽视、不可轻视的大问题。不可忽视，因为足病的患病率正在增加，足病的医疗费用正在明显增加，足病所引起的社会、家庭负担沉重；不可轻视，足病可以发展很快，诊断不难，但处理很困难，需要专业化的有经验的大夫的处治。等到足趾或下肢发黑坏疽了再来就诊，预后很差，而且费用太高，患者本人也非常痛苦。