注意缺陷多种抽动综合征障碍幼儿现

　　儿童注意缺陷多动障碍(Attention-deficit/hyperactivity　disorder，ADHD)是最常见的儿童时期神经发育障碍性疾病，中国精神疾病诊断分类称为儿童多动症，该症以注意障碍、冲动行为、容易分心以及活动过度为主要特征，估计在学龄儿童的发病率为3%-5%。，男女发病率之比约为4：1-9：1。

　　ADHD是由George Still于1902年首先系统描述，近100年来，有关该病的名称已超过25种，包括儿童轻微脑损伤、轻微脑功能异常、多动症等，70年代学者发现注意缺陷在该症中的核心作用，该症命名为注意缺陷障碍，对于同时伴有多动症状者，命名为注意缺陷障碍伴多动，1994年美国精神障碍诊断统计手册第四版(DSM-IV)命名为ADHD。值得注意的是近年来随着现代认知心理学的研究进展，学者们对注意缺陷的核心作用也提出了疑问，认为该症的核心缺陷可能存在于机体对信息的加工或传出(反应)过程，亦可能是机体综合信息能力存在缺陷从而对运动反应选择性抑制差。

　　ADHD的临床表现通常在小学学龄期引起父母和教师的关注，但是各主要症状在儿童学龄前甚至在婴幼儿时期就已经出现。

　　(一) 、注意障碍

　　不随意注意又称无意注意，是一种没有预定目的、不需付出意志努力的注意;随意注意又称有意注意，是有预定目的、需付出意志努力的注意。ADHD儿童的注意障碍主要是随意注意功能低下，而无意注意则相对亢进。ADHD儿童最引起关注的问题点是上课不能集中思想听课，或集中思想的时间短。同时非常容易受外界的细微干扰而转移注意力，需要指出的是，孩子年龄越小，注意力集中时间越短，但是ADHD儿童注意力维持的时间要明显低于同龄正常儿童。而且注意障碍不仅表现在学校上课时间，在家庭做作业以及从事游戏活动时也是如此。正在进行的活动很容易被外界事物所打断，课堂外的脚步声、窗外楼下的汽车喇叭声都可以使儿童注意力从听课中转移。

　　(二) 、过度活动

　　活动过度是ADHD儿童另一个主要症状，表现为儿童不分场合、无目的的显著多动。患儿无论是在学校上课下课时间还是在家里，都表现为明显的多动，例如上课时坐姿不稳，喜欢玩橡皮擦文具盒等小动作、滋扰邻座同学，在家看电视也是东倒西歪，坐卧不安、扭动不停，常常喜欢多嘴插话，不顾场合高声喧哗或攀爬跑跳、追逐打闹。

　　(三)、冲动行为

　　ADHD儿童通常情绪不稳，高兴时容易过度兴奋，而不开心时易发脾气，平时遇小事容易受激惹而表现冲动，容易与人滋事争吵打架，缺乏耐性，在需要轮流进行的游戏或活动中不能等候。

　　(四)学习障碍

　　ADHD儿童由于注意障碍可以导致学习成绩落后，同时也可以合并特异性学习障碍(详见学习障碍节)。

　　(五)情绪障碍、问题行为和品行障碍

　　多为继发性，ADHD儿童由于上述问题，可能经常受到老师批评和家长的打骂，患儿往往缺乏自信和自尊，容易继发情绪障碍，包括焦虑(约25%)和心境障碍(20%)。各种问题行为的发生率也较高，尤其是违拗性障碍发生率可达50%，重者出现品行障碍(30-50%)，患儿早期表现为行为幼稚、违拗、与同学相处不良、而与学校成绩不好的同学聚在一起，或是退缩、孤独。继而撒谎、偷窃、离家出走乃至少年犯罪。

　　【诊断】

　　目前ADHD的诊断多数参照美国精神障碍诊断统计手册第四版(DSM-IV)的诊断标准(见下表)。

　　A(1)注意分散：以下症状≥6条，持续6个月以上且达到与发展水平不相适应和不一致的程度：

　　a) 常常在作业、工作或其他活动中不注意细节问题或经常犯一些粗心大意的错误;

　　b) 在工作或游戏中难以保持注意集中;

　　c) 别人和他说话时常似听非听;

　　d) 常不能按别人的指示完成作业、家务或工作(不是由于违抗行为或未能理解所致);

　　e) 常难以组织工作和学习;

　　f) 常逃避、讨厌或不愿做要求保持注意集中的工作(如学校作业或家庭作业);

　　g) 常常丢失学习和活动要用的物品(如玩具、学校指定的作业、铅笔、书本或工具);

　　h) 常常易受外界刺激而分散注意力;

　　i) 日常生活中容易忘事。

　　(2)多动/冲动：以下症状≥6条，持续6个月以上且达到与发展水平不相适应和不一致的程度：

　　a) 常常手或脚动个不停或在座位上不停扭动;

　　b) 在教室或其他要求保持坐位的环境中常离开座位;

　　c) 常在不恰当的情况下乱跑或乱爬(成人或青少年仅限于主观感觉坐立不安);

　　d) 常难以安静的玩耍或从事闲暇活动;

　　e) 经常忙个不停或常像"装上了发动机"似地不停的动;

　　f) 经常说话过多;

　　g) 常常别人问话未完就抢着回答;

　　h) 经常难以安静等待或按顺序排队;

　　i) 常打断或干扰别人的活动(如插话或干扰别人的游戏)。

　　B.7岁前就有一些造成损害的多动/冲动或注意分散症状。

　　C.一些症状造成的损害出现在两种或两种以上的环境中(如在学校、工作单位和家里)。

　　D.必须有明确的社会功能、学习功能或职业功能损害的临床证据。

　　E.排除广泛性发育障碍、精神分裂症或其他精神障碍的可能，排除诸如心境障碍、焦虑障碍、分裂性障碍或人格障碍等其他精神障碍。

　　DSM-IV要求观察儿童在多个环境下的表现，对学龄儿童来说，主要是在家庭和学校的行为表现，因此通常在详细病史询问的基础上，还要求教师和家长对儿童的行为做出正式的评估，常用Conner父母问卷和教师问卷，新版Conner问卷包括了DSM-IV的标准，因此可以根据病史询问和问卷调查，依照DSM-IV标准获得诊断。由于儿童在不熟悉环境中的表现常常与平时不同，因而儿童在医生诊室里的表现不能用于排除ADHD的诊断。

　　从以上标准中不难发现，ADHD的诊断基础是根据对儿童行为的主观判断做出的。的确到目前为止ADHD没有可靠一致的实验室检查，也没有其他客观性诊断金标准。由此也在世界各国引发了关于ADHD诊断的广泛争议，一方面在某些地方ADHD发病率已超过儿童群体的20%，而另外一方面有人甚至根本否认ADHD的存在并对滥用药物治疗展开了批评。总结多数学者的观点，ADHD的客观存在是不容置疑的，然而过高的发病率却可能是不实际的。Carey认为ADHD的发病率应该在1%-2%，而其他更多被诊断为ADHD的儿童所展示的行为则是儿童在气质特性方面(主要是适应性、活动度和分心)表现出的个体差异，这一观点是值得重视的。

　　【鉴别诊断】

　　ADHD 需要与以下疾病鉴别：

　　1.精神发育迟滞

　　两者均可表现有多动、冲动和注意力不集中等表现。轻度精神发育迟滞患儿存在智力落后，在语言和感知觉和运动方面也存在发育迟滞。而ADHD患儿尽管可能存在智力结构的异常，但是通常总体智商是在正常范围。

　　2.抽动症

　　抽动症的表现为身体某部位肌肉或肌群不自主的、间歇性的、快速突然而反复的收缩运动，与ADHD明显不同，但是抽动症合并ADHD现象常见，需要注意鉴别。

　　3.儿童孤独症