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1例阿片中毒的误诊教训

时间 : 2009-03-27 14:25:33 来源:39健康网

[摘要]

  患者,女,70 岁,因腹痛腹泻3 小时,呼之不应半小时入院。3 小时前无明显诱因出现腹痛,并相继稀水样便3 次,无脓血、未呕吐,体温未测。自服阿托品2片,后村医肌注阿托品2mg,半小时前被发现呼之不应而来诊。   T 35. 2℃,P 60 次/min,R 8 次/min,BP 8/4kPa,浅昏迷,皮肤弹性差,瞳孔0. 3cm ,口、鼻无特殊气味。   诊断:急性肠炎并脱水、中毒性休克。抢救措施:吸氧、扩容、消炎、糖皮质激素、血管活性药物、呼吸兴奋剂。   1 小时后BP 10/5kPa,R 9 次/m in,化验血糖5. 4mmo l/L ,白细胞7. 0×109/L ,N 0. 62,L 0. 40,红细胞4. 61×1012/L , 血红蛋白104g/L 。考虑镇静药物中毒,基于患者呼吸微弱暂不予洗胃,继续支持疗法、兴奋呼吸中枢、高流量吸氧并利尿。   入院3 小时,紫绀加重,叹息样呼吸,体温不升,瞳孔0. 1cm ,认定阿片中毒,遂予纳络酮0. 8m g 肌注,15 分钟之后追加0. 4m 很快神志清醒,呼吸改善,血压回升,往院5 天痊愈出院。后证实自服阿片约10g。   讨论: 纳络酮是抢救阿片中毒的特效药物,重度中毒病情凶险,但治疗有方,故关键在于及早确诊。因本例患者先有腹泻并年老体弱造成脱水、休克循环衰竭的假象,再临床上常有尽量以一种疾病解释所有症状的习惯,忽略了伴发病,故出现第一次误诊。后来参见白细胞总数不高,又无血液浓缩现象,结合分析抢救治疗后呼吸、循环状况不改善,而且在脱水及休克患者早期不致于发生昏迷,并且脉搏和呼吸应增速而不是减缓,故考虑了镇静药物中毒。   阿片中毒与镇静药物中毒临床表现相类似,都表现出皮层及循环、呼吸中枢高度抑制:昏迷、低血压、脉搏缓慢而细弱、呼吸缓慢而表浅。两相比较阿片中毒瞳孔缩小更明显,甚至出现针尖样瞳孔,这方面可作为与镇静类药物相鉴别的要点。因本例院前阿托品重复应用,使得入院初期瞳孔缩小不典型,加之阿片中毒病例国内报道极少,而镇静类药物中毒临床上却常有发生,故出现了第二次误诊。   另外通过对本例患者的抢救治疗,笔者体会:①遇难症时需要想到伴发病,像本例虽经抢救仍存在难以改善的循环和呼吸抑制,提示常另有病因,多有伴发病存在。②阿片物品确实稀奇,中毒者更是罕见,但却决非没有,当断则断,不失时机。 (实习编辑:王哲君)
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